Avaliação ABCDE

Avaliação Primária

A avaliação primária é a abordagem inicial usada para identificar e tratar lesões com risco de vida num paciente traumatizado.

Os componentes da avaliação primária são:

• Airway (via aérea)
• Breathing (respiração)
• Circulation (circulação)
• Disability (disfunção neurológica)
• Exposure (exposição)

Via Aérea

Objetivos

• Estabelecer a permeabilidade da via aérea.
• Avaliar a capacidade do paciente de proteger a via aérea.
• Abordar a via aérea.
• Imobilização da coluna vertebral: uso de prancha e colar cervical rígido

Causas de comprometimento da via aérea

• Lesão traumática
• Língua do paciente
• Corpo estranho
• Vómito, sangue e secreções
• Edema localizado por infeção ou anafilaxia

Avaliação da via aérea

• Se o paciente conseguir falar normalmente → vias aérea intacta
• Sinais de via aérea desprotegida:
  • Movimentos paradoxais do tórax e do abdómen
  • Cianose
  • Sons respiratórios anormais:
    • Roncos
    • Estridor
    • Sibilância expiratória
    • Ruído borbulhante
  • Presença de hematoma em expansão
  • Presença de enfisema subcutâneo
  • Escala de coma de Glasgow (GCS) < 9

Abordagem terapêutica da via aérea

• Ventilação adequada com oxigénio a 100%, utilizando bolsa e máscara
• Oximetria de pulso para monitorizar os níveis de oxigénio
• A aspiração da via aérea (com um cateter de aspiração) permite a remoção de secreções, com o objetivo de limpar a via áerea.
• Manobras especiais:
  • Elevação do queixo, tração da mandíbula
  • A manutenção temporária da via aérea pode ser realizada por via oral (tubo orofaríngeo) ou nasal (tubo nasofaríngeo).
• Se falência das manobras implementadas, estabelecer uma via aérea definitiva:
  • Intubação endotraqueal (orotraqueal)
    • Inserção de um tubo na traqueia pela boca (ou, menos frequentemente, pelo nariz)
    • Procedimento de 1ª linha
  • Cricotirotomia
    • Incisão na membrana entre a cartilagem tiroideia e a cartilagem cricoideia
    • Usada se falência de intubação endotraqueal em lesões traumáticas graves, ou na presença de edema severo da via aérea (anafilaxia!)
    • Mais fácil de realizar do que a traqueostomia
    • Procedimento temporário
  • Traqueostomia
    • Incisão na traqueia com inserção de tubo traqueal
    • Preferida em pacientes pediátricos (idade < 8 anos), pois a cricóide é muito menor

Respiração

Após assegurada a via aérea, o próximo passo compreende a avaliação da respiração.

Objetivos

• Detetar sinais de dificuldade respiratória.
• Manter níveis de oxigenação e ventilação adequados.
• Nesta etapa, se forem detetados problemas respiratórios, pode ser necessária a sua correção através da execução de procedimentos (i.e., toracostomia).

Avaliação da respiração

• Ouvir os sons respiratórios.
• Contar a frequência respiratória:
  • 12–20/min é normal.
  • Se a frequência respiratória for ↓ ou ↑, a ventilação assistida deve ser considerada
• 40% dos pacientes com paragem cardíaca podem ter respiração agónica (série de estertores).

Sinais de dificuldade respiratória

• Inspeção:
  • Cianose central
  • Distensão venosa jugular
  • Esforço respiratório ↑
    • Uso de músculos acessórios
    • Respiração abdominal
• Percussão: hiperressonância (pneumotórax) ou macicez (hemotórax)
• Palpação: desvio traqueal, enfisema subcutâneo, volet costal
• Auscultação: entrada de ar ↓ à auscultação
• Saturação de oxigénio < 88%
• CO₂ expirado ↓ (capnografia)

Abordagem terapêutica da respiração

• Depende da causa.
• Na presença de dificuldade respiratória, retornar ao passo A (airway (via aérea)) de forma da estabelecer uma via aérea definitiva.
• Procedimentos utilizados na abordagem de condições respiratórias que apresentem risco de vida:
  • A toracostomia com dreno (é realizada uma pequena incisão na parede torácica e inserido um dreno torácico) é necessária nos casos de:
    • Pneumotórax hipertensivo e pneumotórax aberto
    • Volet costal
    • Hemotórax maciço
  • A pericardiocentese (uma agulha e um pequeno cateter são inseridos no espaço pericárdico para drenar o excesso de líquido) é necessária no tamponamento cardíaco.

Circulação

Abordada após a via aérea e a respiração terem sido consideradas normais e adequadas.

Objetivos

• Determinar a eficácia do débito cardíaco.
• Garantir uma perfusão tecidual adequada.
• Tratamento de hemorragia externa

Causas de circulação insuficiente

• Choque (incluindo hipovolemia, choque séptico ou anafilático)
• Lesão traumática de artérias (síndrome compartimental, lacerações arteriais, lesão por esmagamento)
• Arritmia cardíaca
• Insuficiência cardíaca
• Embolia pulmonar

Avaliação da circulação

• Pacientes que não respiram (apneicos):
  • RCP (reanimação cardiopulmonar) (função de circulação artificial)
  • Proteger a medula espinhal com colar cervical
• Pacientes que respiram:
  • Avaliação da pressão arterial: indicação da eficácia do débito cardíaco, considerada ↓ se pressão arterial sistólica < 90 mm Hg
  • Medição da frequência cardíaca através da palpação das seguintes artérias:
    • Se o pulso carotídeo é palpável → pressão sistólica provavelmente ≥ 60 mm Hg
    • Se o pulso femoral é palpável → pressão sistólica provavelmente ≥ 70 mm Hg
    • Se o pulso radial é palpável → pressão sistólica provavelmente ≥ 80 mm Hg
    • Se o pulso dorsal do pé é palpável → pressão sistólica provavelmente ≥ 90 mm Hg
  • Verificar a pele (pele fria e marmoreada é uma indicação de hipovolémia).
  • Verificar o tempo de preenchimento capilar (anormal se superior a 2 segundos).
  • Verificar o débito urinário (< 0,5 ml/kg/h é considerado baixo).

Abordagem terapêutica da circulação

• Aplicação direta de pressão para controlar qualquer hemorragia externa
• Colocação de 2 acessos EV de grande calibre em todos os pacientes; se não for possível, as alternativas incluem:
  • Acesso central na veia femoral, jugular ou subclávia
  • Acesso intraósseo
  • Cateter percutâneo e acesso por flebotomia da veia safena do membro inferior (menos comum)
• Considerar o protocolo de transfusão de sangue em massa.

Disfunção Neurológica e Exposição

Avaliação da disfunção neurológica

O objetivo é determinar e abordar a presença de lesão neurológica.

• Examinar pupilas → a dilatação da pupila sugere a presença ipsilateral de tumor ou coleção de sangue cerebrais, causando compressão no 3º nervo craniano
• Avaliação motora e sensitiva
• Avaliar o nível de consciência e o estado mental através da GCS:
  • O paciente pontua para a melhor resposta em cada área.
  • As pontuações em cada área são somadas, perfazendo uma pontuação total de 3 a 15.
  • Quanto maior o número → melhor o prognóstico
  • Uma pontuação ≤ 9 indica coma e necessidade de intubação endotraqueal.
• Lesões neurológicas com risco de vida incluem:
  • Lesão craniana penetrante
  • Hemorragia intracraniana:
    • Hematomas subdurais
    • Hematomas epidurais
    • Hemorragia subaracnóidea traumática
    • Hemorragia cerebral ou intraventricular
  • Lesão axonal difusa
  • Lesão medular alta

Exposição

O objetivo desta etapa é avaliar e abordar os aspetos negativos do meio envolvente:

• Despir completamente o paciente e realizar um exame objetivo completo.
• Manter o paciente num ambiente aquecido (a hipotermia pode desencadear coagulopatias).

Avaliação Secundária

O objetivo da avaliação secundária é examinar rápida e minuciosamente o paciente, da cabeça aos pés, para identificar todas as lesões potencialmente significativas.

• Realizada após a conclusão da avaliação primária e da estabilização inicial
• Examinar o paciente da cabeça aos pés, incluindo todos os orifícios (orelhas, nariz, boca, vagina, reto).
• Solicitar exames imagiológicos se necessário.
• Retornar frequentemente à avaliação primária para reavaliação!

Relevância Clínica

As seguintes condições podem causar disfunção cardiovascular aguda e severa num paciente:

• Paragem cardíaca: perda da função cardíaca num indivíduo com ou sem doença cardíaca conhecida. Os 4 ritmos cardíacos conhecidos por causar uma paragem cardíaca sem pulso são a fibrilhação ventricular, a taquicardia ventricular rápida, a atividade elétrica sem pulso e a assistolia. O tratamento é com suporte avançado de vida cardiovascular (SAVC), que inclui RCP e administração de epinefrina.
• Volet costal: condição que ocorre quando 3 ou mais costelas contíguas são fraturadas em 2 ou mais regiões diferentes. Apresenta dor torácica, taquipneia, hipoxemia e movimento paradoxal da parede torácica. A toracostomia com dreno é muitas vezes necessária, pela presença associada de pneumotórax. O tratamento inclui suplementação de oxigénio, controlo da dor e ventilação com pressão positiva, na presença de insuficiência respiratória.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Ocorre, geralmente, após traumatismo torácico, levando à laceração pulmonar ou à lesão das artérias intercostais. Os sintomas incluem dispneia e toracalgia. Os sinais incluem hipotensão, taquicardia, diminuição do ar inspirado, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento é por inserção de dreno torácico.
• Contusão pulmonar: lesão pulmonar traumática do parênquima pulmonar. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. A tomografia computadorizada mostra infiltrados alveolares irregulares não limitados pelas margens anatómicas (opacificação não lobar). O tratamento envolve administração de oxigénio, controlo da dor, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
• Pneumotórax: coleção anormal de ar no espaço pleural. Os achados ao exame objetivo incluem diminuição do murmúrio vesicular, hiperressonância à percussão, desvio traqueal, desvio do mediastino (para o lado contralateral ao pneumotórax hipertensivo), diminuição do frêmito vocal tátil e distenção das veias jugulares. A radiografia, a ecografia e a tomografia computadorizada do tórax permitem identificar o pneumotórax. O tratamento inclui descompressão emergente com agulha e toracotomia.
• Tamponamento cardíaco: acumulação de líquido no espaço pericárdico, resultando na redução do enchimento ventricular e consequente colapso hemodinâmico. O tamponamento cardíaco é uma forma grave de derrame pericárdico. Em contexto de trauma, o derrame é sangue. Os achados ao exame objetivo incluem a tríade de Beck (hipotensão, distensão venosa jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tratamento é a pericardiocentese emergente.