Aterosclerose

Descrição Geral

Definição

A aterosclerose é uma doença arterial comum na qual a deposição de lípidos forma uma placa nas paredes dos vasos sanguíneos.

Epidemiologia

• Principal causa de doença cardiovascular e de morte em todo o mundo
• Mais comum em homens
• Localizações mais comuns: aorta abdominal, artérias coronárias, artérias poplíteas, artérias cerebrais e carótidas
• Geralmente inicia-se na infância como estrias lipídicas que posteriormente evoluem para ateromas na idade adulta jovem
• Dados de ecografia intracoronária mostram que 1 em cada 6 adolescentes nos Estados Unidos tem um espessamento anormal da íntima (precursor da aterosclerose).

Etiologia

• Stress físico do fluxo sanguíneo turbulento: as lesões formam-se geralmente nas bifurcações/curvaturas dos vasos.
• Concentrações elevadas de lípidos e de colesterol no sangue
• Inflamação
• Infeções com determinadas bactérias ou vírus (Citomegalovírus, Chlamydia pneumoniae, coxsackie B, Helicobacter pylori)
• Predisposição genética
• Fatores de risco:
  • História familiar
  • Hipercolesterolemia
  • Dislipidemia
  • Diabetes mellitus
  • Tabagismo
  • Hipertensão arterial
  • Deficiências alimentares de antioxidantes
  • Idade avançada
  • Sexo masculino

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

• A patogénese da aterosclerose é multifatorial.
• A lesão ou disfunção endotelial (geralmente devido ao fluxo sanguíneo turbulento) pode ser o primeiro passo precipitante.
• As alterações lipídicas e do colesterol desempenham os papéis principais na disfunção endotelial.
• A retenção lipídica com ativação das moléculas de adesão endotelial ocorre no início do processo.
• Os níveis elevados de LDL são particularmente importantes.
• A adesão e migração de monócitos para a íntima segue-se à deposição dos lípidos.
• A alteração oxidativa do LDL facilita a captação de macrófagos → formação de células espumosas (xantomatosas) com gotículas lipídicas incorporadas → lesões ateroscleróticas iniciais, também conhecidas como estrias lipídicas.
• A libertação de citocinas inflamatórias pelos macrófagos/células espumosas leva ao recrutamento de células musculares lisas.
• Hiperplasia do músculo liso, produção de matriz extracelular e recrutamento de linfócitos → formação da placa fibrosa (ateroma)
• Morte das células espumosas e formação do centro necrótico

Efeitos patológicos da aterosclerose

• Pode afetar vasos de grande, médio ou pequeno calibre.
• A inflamação crónica contribui para a progressão das lesões ateroscleróticas.
• Progressão crónica:
  • Leva ao estreitamento dos vasos, perda de elasticidade e à redução ou obstrução do fluxo sanguíneo.
  • Contribui para o desenvolvimento de hipertensão, que causa mais danos endoteliais e, eventualmente, mais formação de placas.
• Progressão aguda:
  • A rotura ou ulceração da placa precipita a formação de um trombo, que pode causar obstrução do vaso ou embolização para vasos distais.
  • As placas mais inflamadas são mais propensas à rotura.
  • Risco de lesão de órgão-alvo, como um ataque cardíaco (enfarte agudo do miocárdio), um acidente vascular cerebral e DRC

Apresentação clínica

• Desenvolve-se lentamente e pode ser assintomática durante muitos anos.
• Os sintomas surgem à medida que a doença progride, causando estenose do vaso (geralmente quando é >70% – 80%), trombose ou embolização.
• Órgãos afetados:
  • Coração: doença arterial coronária (isquemia, enfarte agudo do miocárdio)
  • Cérebro: ataque isquémico transitório ou acidente vascular cerebral por doença carotídea
  • Olhos: oclusão da artéria central da retina
  • Extremidades: claudicação intermitente, gangrena ou isquemia aguda dos membros por doença arterial periférica
  • Rins: estenose da artéria renal
  • Isquemia intestinal

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

História clínica:

• Tabagismo
• Hipertensão arterial
• Dislipidemia / hipercolesterolemia
• História familiar

Exame objetivo:

• Frequentemente normal
• Sopro carotídeo (estenose carotídea)
• Pulsos periféricos diminuídos, especialmente nas extremidades inferiores
• Índice tornozelo-braço (ITB):
  • Relação da PA sistólica no tornozelo para a PA no braço
  • Índice de perfusão das extremidades inferiores (ITB < 1 está associado a doença vascular periférica)

Estudos laboratoriais:

• Perfil lipídico para avaliar a dislipidemia
• Níveis de colesterol (LDL e HDL)
• Glicemia de jejum e hemoglobina A_1c para avaliar diabetes
• Creatinina para avaliar insuficiência renal

Eletrocardiograma (se achados de isquemia cardíaca):

• Hipertrofia ventricular esquerda (geralmente associada à hipertensão)
• Bloqueio cardíaco (anomalias de condução)
• Alterações do segmento ST
• Inversões da onda T

Imagiologia dos vasos:

• Métodos não invasivos:
  • Ecografia: estima o grau de estenose do vaso com base na velocidade do sangue
  • Angiografia por TC (AngioTC): fornece imagens anatómicas dos vasos em estudo
  • Angiografia por RM (AngioRM): indicações e usos semelhantes aos da AngioTC
• Angiografia (invasiva): geralmente é o gold-standard da imagiologia dos vasos

Tratamento

• O tratamento centra-se na eliminação dos fatores de risco modificáveis:
  • Hipercolesterolemia
  • Diabetes
  • Hipertensão arterial
  • Obesidade
  • Tabagismo
• Tratamento não farmacológico:
  • Dieta saudável:
    • Baixo teor lipídico, baixo colesterol
    • Suplementos de ácidos gordos ómega-3
  • Atividade física regular
  • Cessação tabágica
  • Perda de peso, se obeso
• Tratamento farmacológico:
  • Aumentar o HDL, diminuir o LDL (estatinas)
  • Diminuir a PA para o valor-alvo (fármacos anti-hipertensores)
  • Tratar a diabetes, com o valor-alvo de HbA_1c < 7,0

Relevância Clínica

As seguintes doenças são consequências da aterosclerose:

• Doença coronária: isquemia do miocárdio secundária à aterosclerose das artérias coronárias: A doença coronária pode apresentar-se de forma crónica (angina, cardiomiopatia isquémica) ou aguda (enfarte agudo do miocárdio) e pode manifestar-se por dor torácica intensa, dispneia, arritmias de novo ou insuficiência cardíaca. A doença pode ser tratada medicamente ou necessitar de procedimentos de revascularização.
• Acidente vascular cerebral (AVC): complicação comum da estenose da artéria carótida, geralmente secundária à embolização da placa/trombo carotídeo para os vasos cerebrais: o AVC apresenta sintomas neurológicos, como paralisia, cegueira ou disfunção na fala.
• Doença arterial periférica: isquemia aguda ou crónica que afeta geralmente as extremidades inferiores, secundária à aterosclerose das artérias periféricas: a doença crónica pode ser assintomática ou manifestar-se por claudicação intermitente. A isquemia aguda pode levar a gangrena e a amputação de extremidades.
• DRC: pode desenvolver-se secundariamente à aterosclerose das artérias renais. Esta doença também pode estar associada à hipertensão secundária.
• Disfunção erétil: pode desenvolver-se secundariamente à aterosclerose dos vasos pélvicos.
• Cegueira: devido à oclusão da artéria central da retina.
• Isquemia mesentérica intestinal: pode ser aguda ou crónica e geralmente é secundária à aterosclerose que afeta a artéria mesentérica superior ou um dos seus ramos. A isquemia mesentérica intestinal aguda manifesta-se por dor abdominal intensa e, se não tratada, leva à necrose intestinal e pode ser fatal. A isquemia crónica está geralmente associada à dor abdominal pós-prandial intermitente.