Atelectasia

Definição e Epidemiologia

Definição

Atelectasia é o colapso parcial ou completo do tecido pulmonar.

Epidemiologia

• A incidência e prevalência não são bem conhecidas.
• Não há predileção por raça ou sexo.

Fatores de risco

• Prematuridade
• Obesidade
• Gravidez
• Anestesia geral
• Ventilação mecânica
• Doentes acamados por longos períodos
• Enfraquecimento dos músculos respiratórios
• Restrição dos movimentos torácicos

Etiologia e Fisiopatologia

Classificação

As atelectasias são classificadas com base na fisiopatologia subjacente.

• Atelectasia obstrutiva (a mais comum)
• Atelectasia não-obstrutiva:
  • Por relaxamento
  • Compressiva
  • Adesiva
  • Cicatricial
  • Por substituição
  • Arredondada

Atelectasia obstrutiva

Etiologia:

• Corpo estranho
• Tumor
• Rolhão mucoso
• Compressão ou distorção dos brônquios

Fisiopatologia:

• Obstrução de um brônquio → reabsorção de gases dos alvéolos → colapso pulmonar
• Perda grande de volume pulmonar → deslocamento da traqueia e mediastino para as atelectasias
• O sangue perfunde o pulmão não ventilado → hipoxemia

Atelectasia não-obstrutiva

Atelectasia por relaxamento:

• Etiologia:
  • Derrame pleural
  • Pneumotórax
  • Bolha enfisematosa grande
• Fisiopatologia:
  • Perda de contacto entre a pleura parietal e visceral → perda de pressão negativa no espaço pleural
  • O pulmão não se mantém contra a parede torácica → recua devido à sua elasticidade → atelectasia

Atelectasia compressiva:

• Etiologia:
  • Parede torácica, pleural ou intraparenquimatosa
  • Coleções de líquido pleural
  • Hemidiafragma elevado
• Fisiopatologia:
  • A lesão do tórax ocupadora de espaço comprime o pulmão e força o ar para fora dos alvéolos.

Atelectasia adesiva:

• Etiologia:
  • Doença das membranas hialinas
  • SDRA
  • Inalação de fumo
  • Uremia
  • Respiração superficial e prolongada
• Fisiopatologia:
  • Surfactante → ↓ tensão superficial → previne o colapso pulmonar
  • Disfunção ou deficiência do surfactante → instabilidade e colapso alveolar

Atelectasia cicatricial:

• Etiologia:
  • Tuberculose crónica
  • Infeção fúngica
  • Fibrose por radiação
  • Fibrose pulmonar idiopática
  • Pneumonia necrotizante
• Fisiopatologia: cicatrizes parenquimatosas graves → contração pulmonar

Atelectasia de substituição:

• Etiologia: carcinoma de células bronquioloalveolares
• Fisiopatologia: Os alvéolos estão preenchidos de células tumorais.

Atelectasia arredondada:

• Etiologia:
  • Asbestose
  • Pneumoconiose
• Fisiopatologia: O pulmão está preso por patologia da pleura.

Apresentação Clínica

Sintomas

• Geralmente assintomático
• É uma causa importante de febre no pós-operatório
• A maioria dos sintomas e sinais são determinados por:
  • Rapidez de formação da atelectasia
  • Tamanho da área afetada
  • Presença ou ausência de infeção complicada
• Uma atelectasia rápida e extensa pode levar a:
  • Início súbito de dispneia
  • Tosse
  • Dor torácica do lado afetado
• Atelectasia com desenvolvimento lento:
  • Assintomática
  • Sintomas ligeiros

Exame físico

• Sinais vitais:
  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Hipóxia
• Pulmões:
  • Sons respiratórios diminuídos no lado afetado
  • Pode haver macicez à percussão (se estiver envolvido um segmento grande).
  • Diminuição da excursão torácica
  • Crepitações ou sibilos
  • Desvio da traqueia → perda extensa de volume pulmonar
• Pele: cianose

Complicações

• Pneumonia
• Bronquiectasias
• Insuficiência respiratória

Diagnóstico

Radiografia do tórax

Achados:

• Opacificação pulmonar:
  • Sem broncograma aéreo (observados na obstrução)
  • Vasos obscurecidos
• Perda de volume pulmonar:
  • Pode haver deslocamento da fissura interlobar.
  • Se estiver envolvido um segmento grande do pulmão:
    • Deslocamento do mediastino e da traqueia para o lado afetado.
    • Elevação do diafragma ipsilateral
    • Pode ser observável uma hiperinsuflação compensatória contralateral.
• Identificação de corpos estranhos

Tomografia computorizada (TC)

Os resultados são semelhantes aos da radiografia torácica, mas a TC pode ser mais sensível na determinação da etiologia:

• Pode ser observado um estreitamento brônquico devido à obstrução.
• Consolidação
• Derrame pleural
• Massa pulmonar
• Cicatrizes parenquimatosas

Gasimetria arterial

• ↓ Pressão parcial de O₂ (PO₂)
• Pressão parcial de CO₂ (PCO₂) normal ou ↓

Tratamento

Medidas gerais

Além de tratar a etiologia subjacente das atelectasias, podem ser usadas as seguintes opções para prevenção e tratamento:

• Fisioterapia torácica:
  • Ajuda na eliminação das secreções
  • Ajuda a manter a ventilação
• Técnicas de expansão pulmonar:
  • Espirómetro de incentivo / Cinesiterapia respiratória
  • Tosse dirigida
  • Respiração profunda
  • Alta precoce para ambulatório
• Pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP, pela sigla em inglês):
  • Útil em pacientes que apresentam hipoxemia ou aumento do esforço respiratório no pós-operatório
  • Não deve ser usado em pacientes com secreções respiratórias abundantes
• Em pacientes com ventilação mecânica, deve-se aplicar PEEP para prevenção de atelectasias ou para reabrir alvéolos colapsados.

Terapêutica médica

• Broncodilatadores
• Dornase alfa:
  • DNase humana recombinante
  • Útil se existir rolhão mucoso persistente
• Analgésicos:
  • Para o controlo adequado da dor no pós-operatório
  • Evitar o excesso de sedação.

Broncoscopia

• Pode ser considerada se as outras medidas falharem.
• Para diagnóstico e terapêutica de potenciais causas obstrutivas (por exemplo, tumores)

Diagnóstico Diferencial

• Pneumonite de aspiração: inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico para as vias respiratórias inferiores: Esta inalação provoca uma resposta inflamatória, resultando em tosse, dispneia, desconforto torácico e febre. O diagnóstico é muitas vezes clínico e apoiado por radiografia do tórax que mostra opacidades em vidro fosco nas regiões dependentes. O tratamento é de suporte e os pacientes devem ser monitorizados pelo risco de desenvolvimento de pneumonia.
• Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar, mais frequentemente causada por bactérias ou vírus: os pacientes apresentam-se com febre, dispneia e tosse produtiva. Na radiografia do tórax é possível observar-se uma consolidação lobar. O tratamento envolve antibioterapia empírica, que pode ser dirigida se o agente etiológico for identificado. Os antivíricos são usados nos casos em que existe suspeita de causa vírica.
• Derrame pleural: acumulação de líquido entre a pleura parietal e visceral: Os sintomas incluem dor torácica, tosse e dispneia, e os exames de imagem podem confirmar a sua presença. Uma atelectasia com perda significativa de volume pode parecer um derrame pleural maciço; no entanto, o deslocamento do mediastino e da traqueia redireciona o diagnóstico diferencial para outra patologia que não o derrame pleural. O tratamento depende da condição subjacente e se o derrame provoca problemas respiratórios.
• Paralisia unilateral do diafragma: patologia em que um hemidiafragma perde a capacidade de contrair e consequentemente permitir a inspiração: Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar dispneia. A radiografia ao tórax mostrará uma elevação da cúpula hemidiafragmática. Os testes de função pulmonar apresentarão um declínio na capacidade vital forçada. O tratamento pode não ser necessário nos casos assintomáticos. Os pacientes com sintomas mais significativos podem necessitar de suporte ventilatório não invasivo, plicatura cirúrgica, estimulação nervosa frénica e tratamento da causa subjacente.
• Embolia pulmonar: obstrução das artérias pulmonares, na maioria das vezes devido à migração dos trombos do sistema venoso profundo: os sinais e sintomas decorrentes desta patologia incluem dor pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos mais graves podem levar a instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a angio-TAC torácica. O tratamento envolve oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.