Aspergillus/Aspergilose

Características gerais do Aspergillus

Características:

• Existe apenas na forma de fungo com hifas e produtor de esporos (não dimórfico)
• Aeróbico
• Cresce em plantas, no solo, no pó doméstico e nos alimentos
• Obtém os nutrientes a partir da matéria morta e em decomposição
• É melhor visualizado com coloração de prata

Morfologia:

• Hifas
  • Estruturas longas e filamentosas
  • Septos frequentes
  • Formam ramos dicotómicos (ângulos de 45 graus)
  • As paredes são tipicamente paralelas
• Conídios
  • Esporos assexuados e imóveis
  • Esféricos
  • Têm origem em conidióforos (ramo da hifa especializado)

Espécies clinicamente relevantes

Existem mais de 250 espécies de Aspergillus; no entanto, apenas as espécies a seguir estão mais frequentemente associadas à aspergilose:

• A. fumigatus (mais comum)
• A. niger
• A. flavus
• A. terreus

Formas de aspergilose

A aspergilose pode ter várias apresentações clínicas, sendo os pulmões e a pele os órgãos mais frequentemente envolvidos. Essas apresentações da doença incluem:

• Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA)
• Sinusite por Aspergillus
• Aspergiloma
• Aspergilose pulmonar crónica
• Aspergilose invasiva
• Aspergilose cutânea

Epidemiologia e Patogénese

Epidemiologia

Estão disponíveis estatísticas limitadas acerca da aspergilose.

• A ABPA afeta potencialmente:
  • 1% – 15% dos doentes com fibrose quística
  • 2,5% dos doentes com asma
• Aspergilose invasiva:
  • É incomum e ocorre principalmente em indivíduos imunocomprometidos
  • Incidência: 1-2 casos em 100.000 indivíduos nos Estados Unidos
    • Mais elevada em doentes que se submeteram a um transplante
    • Associado a aproximadamente 15.000 internamentos

Fatores de risco do hospedeiro

Os humanos inalam esporos diariamente, mas geralmente não desenvolvem a doença se tiverem um sistema imunitário competente. A aspergilose ocorre geralmente em pessoas com comorbilidades subjacentes, como:

• Imunossupressão:
  • VIH
  • Quimioterapia
  • Neoplasia hematológica
  • Uso crónico de corticoides
  • Recetores de transplante
• Doença pulmonar:
  • Tuberculose
  • Asma
  • Fibrose quística
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Sarcoidose
  • Cancro do pulmão

Transmissão

• Inalação de esporos (mais comum)
• Invasão através da pele danificada

Fisiopatologia

A patogénese de cada tipo de aspergilose não está completamente esclarecida.

Em doentes imunocompetentes:

• Inalação de conídios → absorvidos por macrófagos
• Germinação em hifas → reconhecimento imunológico por componentes da parede celular
• Recrutamento de neutrófilos → destruição das hifas

Em doentes imunocomprometidos:

• As hifas invadem os tecidos e as paredes dos vasos sanguíneos → aspergilose invasiva
• A invasão resulta nas seguintes complicações (mais frequentemente no pulmão):
  • Enfarte tecidual
  • Hemorragia
  • Necrose

Em doentes com doença pulmonar subjacente:

• A invasão tecidual não é tão comum, a menos que esteja presente uma imunodeficiência concomitante.
• O Aspergillus pode habitar as cavidades pulmonares → pode-se desenvolver uma massa emaranhada de hifas, fibrina e células inflamatórias → Aspergiloma (bola fúngica)
• A presença de Aspergillus pode desencadear uma reação de hipersensibilidade → ABPA

Apresentação Clínica

A apresentação clínica varia conforme a forma de aspergilose presente.

Sintomas constitucionais frequentes

Os seguintes sintomas podem estar presentes em qualquer forma de aspergilose:

• Febre
• Arrepios
• Suores noturnos
• Perda ponderal
• Mal-estar

Aspergilose broncopulmonar alérgica

Deve-se suspeitar de aspergilose broncopulmonar alérgica nos doentes com asma ou fibrose quística que apresentam exacerbações recorrentes. Os sintomas incluem:

• Dispneia
• Tosse:
  • Produtiva
  • Rolhões mucosos verdes ou castanhos
• Hemoptises
• Sibilos / pieira

Sinusite por Aspergillus

A sinusite por Aspergillus pode ser alérgica ou invasiva. Os sintomas incluem:

• Congestão nasal
• Corrimento nasal purulento
• Diminuição do olfato
• Desconforto facial e/ou dor nos seios perinasais
• Cefaleia

Aspergilose pulmonar crónica e aspergiloma

Alguns doentes com aspergilose pulmonar crónica e aspergiloma são assintomáticos. Os indivíduos sintomáticos podem apresentar:

• Dor torácica
• Dispneia
• Tosse (seca ou produtiva)
• Hemoptises
• Nota: Os sintomas constitucionais ocorrem frequentemente na aspergilose pulmonar crónica, mas não no aspergiloma.

Aspergilose invasiva

Manifestações pulmonares:

• Febre
• Tosse
• Hemoptises
• Dor torácica de características pleuríticas
• Dificuldade respiratória

Infeção disseminada:

• Endoftalmite
• Endocardite
• Aspergilose do SNC:
  • Convulsões
  • Défices neurológicos focais
  • Aneurismas micóticos → hemorragia subaracnoideia

Aspergilose cutânea

A aspergilose cutânea pode ocorrer por inoculação direta ou por infeção disseminada. Os doentes podem apresentar:

• Lesões eritematosas com placas endurecidas vermelhas ou violáceas.
• Pápulas e nódulos endurecidos ou umbilicados
• Pode aparecer uma escara preta sobrejacente.

Diagnóstico

Imagiologia

Geralmente são solicitadas imagens torácicas por raio-X ou TC. Achados possíveis:

• ABPA: bronquiectasias centrais e opacidades pulmonares
• Aspergiloma: sinal do crescente de ar (um crescente de ar à volta de uma bola de fungo, no interior de uma cavidade)
• Aspergilose invasiva:
  • Nódulos únicos ou múltiplos → podem progredir para cavitação
  • Consolidação irregular ou segmentar
  • Aparência de “árvore em brotamento” se existir bronquiolite
  • Sinal do halo: opacidade em vidro despolido na envolvência de um nódulo pulmonar que resulta da invasão direta de um vaso pulmonar

Avaliação laboratorial

• Testes para a Aspergilose invasiva:
  • Deteção do antigénio galactomanano:
    • Polissacarídeo da parede celular do Aspergillus
    • Realizada através de um imunoensaio enzimático
  • 1,3 beta-D-glucano:
    • Componente da parede celular de muitos fungos
    • Menos sensível que o teste para detetar galactomanano
• A avaliação para a ABPA pode revelar:
  • Eosinofilia
  • Níveis séricos elevados de IgE contra Aspergillus
  • Reatividade cutânea positiva no teste de antigénio de Aspergillus
• Teste para a Aspergilose pulmonar crónica: anticorpo IgG contra Aspergillus

Cultura e histopatologia

• Modalidade para diagnóstico definitivo
• Amostra de tecido ou de fluido do órgão afetado
• O fungo pode ser identificado por coloração com prata metenamina ou com ácido periódico de Schiff.

Tratamento e Prevenção

Tratamento da ABPA

• Corticosteroides orais
• O itraconazol está reservado para os doentes que não toleram a redução gradual dos corticoides.
• Otimizar o tratamento da fibrose quística e da asma.

Aspergilose pulmonar crónica e aspergiloma

• O aspergiloma não requer tratamento se for assintomático e não responde ao tratamento antifúngico.
• Tratamento antifúngico para a aspergilose pulmonar crónica:
  • Itraconazol
  • Voriconazol
• Embolização da artéria brônquica se hemoptise maciça
• Resseção cirúrgica na doença grave

Tratamento da aspergilose invasiva

As seguintes opções podem ser utilizadas na doença invasiva, incluindo na sinusite invasiva, na doença cutânea e na doença disseminada:

• Tratamento antifúngico:
  • Voriconazol (preferencial)
  • Anfotericina B
  • Caspofungina
• Tratamento da imunossupressão:
  • Descontinuação dos corticosteroides
  • Terapia antirretroviral para o VIH
• Cirúrgico:
  • Desbridamento do tecido necrótico
  • Substituição da válvula na endocardite

Prevenção

• O Posaconazol é frequentemente usado para profilaxia nos doentes imunocomprometidos.
• Reduzir a exposição ao bolor (se a fonte for conhecida).

Diagnósticos Diferenciais

• Coccidioidomicose: infeção causada pelos fungos Coccidioides que se pode apresentar em doentes imunocompetentes ou imunocomprometidos. O Coccidioides é conhecido por causar doença tanto pulmonar e como extrapulmonar. A coccidioidomicose é diagnosticada por serologia, exame microscópico de amostras e culturas de fungos. O tratamento médico é feito principalmente com fluconazol, itraconazol ou anfotericina B (para a doença grave).
• Paracoccidioidomicose: infeção oportunista causada por Paracoccidioides. Os doentes podem apresentar doença mucocutânea, linfática ou visceral. A paracoccidioidomicose é diagnosticada com base na avaliação microscópica de amostras e na cultura. O tratamento médico é feito principalmente com itraconazol ou anfotericina B (para os casos graves).
• Blastomicose: doença pulmonar causada pela inalação de esporos de Blastomyces. Os doentes podem desenvolver pneumonia ou doença extrapulmonar disseminada. O diagnóstico é feito com exames de imagem e culturas. Se os doentes não melhorarem espontaneamente, pode ser administrado itraconazol. O tratamento médico inclui fluconazol, itraconazol ou anfotericina B (em casos graves).
• Histoplasmose: infeção causada por Histoplasma capsulatum. Os sintomas podem ser inespecíficos ou consistentes com os da pneumonia. A histoplasmose é diagnosticada com base em culturas de fungos ou em testes de antigénios de urina e soro. Pode ser administrado itraconazol se os doentes não apresentarem melhoria dos sintomas.
• Criptococose: infeção oportunista causada pelas leveduras Cryptococcus neoformans ou C. gattii. Os doentes podem desenvolver pneumonia, meningite ou doença cutânea. As culturas fúngicas e os testes de antigénio criptocócico podem fornecer o diagnóstico. O tratamento depende da apresentação, no entanto pode incluir fluconazol e anfotericina B (para a meningite).