Asma em Idade Pediátrica

Introdução e Epidemiologia

Definição

A asma define-se como a obstrução episódica das vias aéreas inferiores resultante de uma doença inflamatória crónica.

Classificação

• Com base no curso natural:
  • Sibilância recorrente: causada por infeções virais; geralmente resolve-se antes dos pacientes atingirem a idade escolar
  • Asma crónica: associada a alergias; geralmente persiste na idade adulta
  • Asma com função pulmonar reduzida: associada à hiperinsuflação na infância e ao sexo masculino
• Com base na gravidade da doença sem medicação para a asma (ver Tabela 1):
  • Intermitente
  • Persistente:
    • Ligeira
    • Moderada
    • Grave
• Com base na resposta ao tratamento (ver Tabela 2):
  • Bem controlada
  • Não bem controlada
  • Muito mal controlada

Epidemiologia

• A doença crónica mais comum na infância nos países desenvolvidos
• Prevalência nos EUA (0–17 anos): aproximadamente 9%
• Entre as causas mais comuns de idas ao serviço de urgência na infância, de internamentos e de absentismo escolar
• 80% de todos os pacientes com asma referem estabelecimento da doença antes dos 6 anos de idade, mas apenas uma minoria tem asma persistente numa fase mais tardia da vida.

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• A asma é causada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais
• Fatores genéticos: > 100 associações de genes (sem monogenicidade)
• Factores ambientais associados à asma:
  • Sibilância infantil recorrente: vírus respiratórios comuns, tais como rinovírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus, vírus influenza, vírus parainfluenza e metapneumovírus humano.
  • Os alergénios domésticos podem espoletar inflamação das vias respiratórias em crianças suscetíveis.
• Factores de risco para a asma persistente na primeira infância:
  • Asma nos pais
  • Alergias, incluindo dermatite atópica, rinite alérgica e alergias alimentares
  • Infeção grave das vias aéreas inferiores, como pneumonia ou bronquiolite
  • Sibilância (não como resultado de constipações)
  • Sexo masculino
  • Baixo peso à nascença
  • Tabagismo passivo
• Fatores que desencadeiam asma:
  • Alergénios:
    • Ácaros do pó
    • Pêlo dos animais
    • Bolores
    • Baratas
    • Pólenes sazonais
    • Bolores sazonais
  • Poluentes atmosféricos:
    • Fumo de tabaco ambiental
    • Ozono
    • Dióxido de azoto
    • Poeira
    • Dióxido de enxofre
  • Odores fortes, como perfumes
  • Exposições ocupacionais/relacionadas com o estilo de vida:
    • Quintas e celeiros
    • Vapores de tinta
    • Ar frio e seco
    • Exercício físico
    • Stress emocional
    • Hiperventilação
  • Doenças comórbidas:
    • Rinite
    • Sinusite
    • Refluxo gastroesofágico
  • Fármacos:
    • Beta-bloqueadores
    • Aspirina e anti-inflamatórios não esteroides

Fisiopatologia

• Interações complexas entre os 2 componentes seguintes levam à obstrução das vias aéreas:
  • Aumento do tónus muscular liso
  • Inflamação das vias aéreas, edema e exsudado com eosinófilos e outras células inflamatórias, tais como neutrófilos, monócitos, linfócitos, mastócitos e basófilos.
• A inflamação é mediada por células T helper que produzem citocinas pró-inflamatórias (interleucina 4 [IL-4], IL-5 e IL-13) e quimiocinas.
• A exposição aos fatores desencadeadores e a falta de terapêutica apropriada exacerbam uma combinação dos seguintes fatores (ver imagem abaixo):
  • Inflamação
  • Resposta de hipersensibilidade das vias aéreas
  • Espessamento da membrana basal
  • Deposição e fibrose subepitelial de colagénio
  • Hipertrofia do músculo liso
  • Hipersecreção de muco

Apresentação Clínica

História de asma crónica

• Sintomas mais comuns: tosse seca intermitente e sibilos expiratórios
• Outros sintomas:
  • Dispneia
  • Aperto no peito
  • Toracalgia
  • Auto-imposição de restrições à atividade
  • Fadiga generalizada (possivelmente devido a sono pouco reparador)
  • Limitação da atividade física
  • Agravamento dos sintomas durante a noite ou com fatores desencadeadores (ver acima)
  • Melhoria dos sintomas com a terapêutica para a asma
  • Dermatite atópica

Sinais físicos durante as exacerbações da asma

• Tempo de expiração prolongado, com sibilância
• Diminuição dos sons respiratórios periféricos
• Pode ouvir-se roncos ou crepitações ocasionais devido ao excesso de produção de muco
• Crepitações segmentares + diminuição dos sons respiratórios podem sugerir atelectasias induzidas pela asma ou pneumonia lobar.
• Pico de fluxo expiratório em casos leves a moderados > 40%–70%
• Exacerbações graves:
  • Dificuldade respiratória
  • Tiragem supra-esternal e intercostal e adejo nasal
  • Sibilância expiratória e inspiratória
  • Sons respiratórios marcadamente diminuídos
  • Pico de fluxo expiratório < 40%
• Sinais de falência respiratória iminente:
  • Sonolência ou confusão
  • Movimento toracoabdominal paradoxal
  • Bradicardia
  • Ausência de sibilância
  • Pico de fluxo expiratório < 25% (pode não ser necessário para avaliação)

Diagnóstico

• O diagnóstico de asma em crianças muitas vezes envolve uma combinação de colheita cuidadosa da história, exame físico, testes de função pulmonar (geralmente fazíveis em crianças > 6 anos), e estudos imagiológicos para excluir outras doenças.
• Achados na espirometria compatíveis com asma:
  • Redução do volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) em relação ao previsto
  • FEV1:CVF (capacidade vital forçada) < 0,80
• Principais critérios espirométricos compatíveis com a asma:
  • Reversibilidade do FEV1 com beta-agonistas inalados ≥ 12% ou ≥ 200 mL
  • Agravamento do FEV1 com o exercício ≥ 15%
  • Variação no pico de fluxo (ver Imagem 3) ou FEV1 de dia para dia ou de manhã para a noite ≥ 20%
• Raio-X de tórax:
  • Tipicamente normal na asma
  • Pode mostrar hiperinsuflação com aplanamento das cúpulas diafragmáticas durante as exacerbações ou na asma crónica grave
  • Ajuda a excluir outros diagnósticos, como a pneumonia por aspiração.
  • Ajuda a investigar complicações como atelectasias e pneumotórax durante as exacerbações da asma
• Tomografia computorizada do tórax: evidencia ainda mais as comorbilidades, o diagnóstico diferencial e as complicações
• Teste de sensibilização a alergénios
• Testes genéticos: apenas para exclusão de doenças pulmonares obstrutivas monogénicas que possam ser mal diagnosticadas como asma (fibrose quística, discinesia ciliar primária), especialmente em doentes com bronquite recorrente e/ou tosse produtiva crónica

Tratamento

O objetivo do tratamento da asma é prevenir/minimizar os sintomas, as exacerbações e a morbilidade funcional e psicológica para proporcionar um estilo de vida saudável e adequado à idade da criança.

O tratamento da asma tem 4 componentes:

1. Avaliação e monitorização contínuos (inicialmente a cada 2-6 semanas, mais tarde a cada 1-6 meses) feitos através de uma avaliação de disfunção e risco:
   • Disfunção: frequência e intensidade dos sintomas e limitações funcionais resultantes
   • Risco: probabilidade de exacerbações, de eventos adversos da medicação e de deterioração da função pulmonar a longo prazo.
2. Educação para a autogestão (inclui tirar partido de enfermeiros, farmacêuticos, clínicas, escolas, etc., no processo educativo):
   • Ajudar os pacientes a reconhecer o seu próprio nível de controlo e sinais de progressão da doença pelo pico de fluxo e/ou monitorização dos sintomas
   • Educar os pacientes no controlo ambiental, evitando fatores desencadeadores e fumo do tabaco, uso correto e adesão à terapêutica, e a distinção entre fármacos de longo prazo e de alívio rápido
3. Identificação e gestão de fatores precipitantes e comorbilidades:
   • Identificação de alergénios através de testes cutâneos e aconselhamento sobre estratégias de prevenção
   • As comorbilidades podem incluir aspergilose broncopulmonar, doença do refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, rinite, sinusite, depressão, stress, baixos níveis de vitamina D.
   • Vacinação contra a gripe em todas as crianças com mais de 6 meses de idade com asma
4. Seleção apropriada da terapêutica:
   • Recomenda-se uma abordagem por degraus de farmacoterapia para controlar a disfunção e o risco. Uma vez controlada, é implementada uma abordagem step-down para manter o controlo com a quantidade mínima de medicação (ver Tabela 1 e imagem abaixo).
   • Antes de cada etapa: avaliação da adesão, técnica inalatória apropriada e controlo ambiental para evitar fatores desencadeadores/alergénios
   • Os inaladores são mais bem usados com uma câmara expansora para maximizar a eficácia.
   • A farmacoterapia para a asma é utilizada para alívio e controlo.
   • Fármacos para alívio:
     • Agonistas beta 2 de ação curta (SABA; e.g., albuterol)
     • Corticosteroides sistémicos
     • Antagonistas muscarínicos de curta ação (SAMA; por exemplo, ipratrópio)
   • Fármacos para controlo:
     • Corticosteroides inalados
     • Agonistas beta 2 de ação longa (LABA; por exemplo, formoterol, salmeterol)
     • Teofilina
     • Anti-leucotrienos
     • Anticorpo anti-imunoglobulina E (IgE) (omalizumab)
     • Anticorpos monoclonais anti-IL-5 (mepolizumab, benralizumab)
     • Anticorpo monoclonal anti-recetor alfa da IL-4 (dupilumab)
     • Cromoglicato inalado ou nedocromil (não disponível nos Estados Unidos)

Exacerbação Aguda da Asma

Definição

A exacerbação aguda da asma é o agravamento agudo ou subagudo progressivo da inflamação e obstrução das vias aéreas num paciente asmático.

Características gerais

• Ocorre frequentemente à noite, durante o sono.
• A diminuição/ausência de resposta ao SABA pode resultar num ciclo vicioso de shunting do sangue desoxigenado e broncoconstrição adicional, levando à hipoxemia.
• As exacerbações devem ser avaliadas imediatamente quanto à gravidade (ver tabela 3).

Tratamento de exacerbações agudas

• Em casa:
  Os pais/cuidadores devem ter um plano de ação escrito e agir precocemente para evitar o agravamento dos sintomas:
  • Repetir SABAs 3 vezes em 1 hora (resposta apropriada: resolução dos sintomas em 1 hora e PEF > 80%).
  • Contactar o médico se houver outras exacerbações dentro de 24-48 horas.
  • Fazer um curso curto de corticosteroides orais e contactar o médico se a resposta for parcial.
  • Ligar para o 911 se houver algum sinal de sintomas graves e persistentes.
  • O uso de autoinjetores de epinefrina domésticos e oxigenoterapia portátil pode estar indicado em casos extremos.
• Serviço de urgência:
  • Objetivos:
    • Corrigir a hipoxemia com oxigenoterapia
    • Reversão rápida da obstrução do fluxo aéreo com doses repetidas de SABA e uso precoce de corticosteroides sistémicos + SAMA (ipratrópio inalado)
    • Considerar tratamentos adjuvantes, tais como sulfato de magnésio intravenoso ou hélio, em exacerbações graves não responsivas ao tratamento.
    • Prevenir a recorrência intensificando a terapêutica ± ciclo curto de terapia com corticosteroides sistémicos.
  • Requisitos para pacientes com sintomas graves persistentes e requisitos para oxigénio de alto fluxo:
    • Avaliação laboratorial com hemograma completo, painel metabólico completo e gasimetria arterial
    • Raio-X de tórax
    • Monitorização da desidratação
  • Pacientes com qualquer sinal de insuficiência respiratória iminente requerem intubação endotraqueal e admissão numa unidade de cuidados intensivos pediátricos.

Diagnóstico Diferencial

• Rinossinusite: difícil de diagnosticar em crianças mais pequenas devido à ausência de pressão ou dor sinusal localizada; pode ser uma comorbilidade.
• Refluxo gastroesofágico: pode apresentar-se com tosse intermitente e sibilância; pode ser uma comorbilidade.
• Crianças mais pequenas:
  • Aspirações recorrentes
  • Traqueobroncomalácia
  • Aspiração de corpo estranho
  • Displasia broncopulmonar
  • Fibrose quística
  • Discinesia ciliar primária
• Crianças mais velhas e adolescentes:
  • Disfunção das cordas vocais: pode apresentar-se com sibilância diurna e estridor com tosse devido ao encerramento involuntário das cordas vocais; espirometria e rinolaringoscopia flexível podem confirmar o diagnóstico
  • Pneumonite de hipersensibilidade em quintas ou casas de donos de pássaros
  • Infeções parasitárias ou tuberculose mais frequente em áreas rurais de países em desenvolvimento.
  • Doença pulmonar crónica, muitas das quais podem causar baqueteamento digital (ausente em asma)