Artrite Sética

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Incidência: 2-6 casos por 100.000 pessoas nos Estados Unidos
• Mais comum em crianças do que em adultos: pico entre os 2 e 3 anos de idade
• 2:1, com predominância masculina

Etiologia

A maioria das infeções por artrite sética são monomicrobianas. Os organismos comuns incluem:

• Staphylococcus:
  • Staphylococcus aureus (mais comum)
  • S. epidermidis
• Streptococcus:
  • Streptococcus pyogenes
  • S. pneumoniae
  • S. agalactiae
• Bactérias gram-negativas:
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Escheria coli
  • Kingella Kingae
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Haemophilus influenzae
  • Espécies de Salmonella

Fatores de risco

• Bebés e crianças:
  • Prematuridade
  • Hemofilia (devido a hemartroses)
  • Imunossupressão:
    • Quimioterapia
    • HIV
    • Anemia falciforme
    • Diabetes
• Adultos:
  • Idade > 80 anos
  • Doença crónica/imunossupressão:
    • Diabetes
    • HIV
  • Doença articular:
    • Artrite reumatoide
    • Osteoartrite
    • Gota
  • Procedimentos articulares:
    • Cirurgia
    • Injeções intra-articulares
    • Prótese articular
  • Infeções cutâneas ou úlceras
  • Utilização de drogas IV

Fisiopatologia

• A invasão da articulação ocorre através de:
  • Disseminação hematogénica (mais comum)
  • Inoculação direta de organismos na articulação
  • Extensão de uma infeção adjacente
• Articulações com danos prévios são particularmente suscetíveis a infeções por:
  • Neovascularização
  • Defesas celulares disfuncionais
  • Membrana basal ausente na membrana sinovial
• Progressão da doença:
  • Invasão bacteriana → inflamação → libertação de citocinas e proteases
  • Esta resposta, mais as toxinas bacterianas → destruição de:
    • Cartilagem articular
    • Sinovial
    • Osso subcondral
  • Ocorre a formação de pannus.
  • Se se desenvolver um derrame de grande dimensão → compromisso do suprimento sanguíneo → necrose assética

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Geralmente com início agudo
• Sinais e sintomas articulares:
  • Edema e derrame
  • Calor
  • Dor moderada a severa
  • Eritema
  • Restrição de movimento
  • Normalmente monoarticular, mas em 20% dos casos pode ser oligo- ou poliarticular
• Sintomas constitucionais:
  • Febre
  • Fadiga
  • Taquicardia
• Articulações afetadas frequentemente:
  • Joelho (> 50% dos casos)
  • Pulso
  • Tornozelo
  • Anca
  • Cotovelo
  • Articulações axiais (em utilizadores de drogas intravenosas):
    • Sacroilíaca
    • Articulação esternoclavicular

Artrocentese

O diagnóstico de artrite sética é feito com a análise do líquido sinovial.

• Deve ser feita antes de se iniciar antibioterapia
• Uma coloração de Gram e/ou cultura positiva confirma o diagnóstico.
• Um aspirado purulento dá um diagnóstico presuntivo:
  • Contagem de leucócitos > 50.000 células/μL
  • Predominância de neutrófilos
• Pode fazer-se um teste de amplificação de ácidos nucleicos se houver suspeita de N. gonorrhoeae.
• Inclui uma análise de cristais para excluir gota.

Avaliação laboratorial

Exames laboratoriais que suportam o diagnóstico:

• ↑ Velocidade de sedimentação (VS)
• ↑ PCR
• ↑ contagem de leucócitos
• Hemoculturas
• Esfregaços cervicais, uretrais, retais ou orofaríngeos para teste de amplificação de ácido nucleico se houver suspeita de N. gonorrhoeae

Imagiologia

• Raio-X simples:
  • Diminuição ou aumento do espaço articular
  • Alterações ósseas subcondrais, osteopenia
  • Edema periarticular dos tecidos moles
  • Exames normais não excluem artrite sética.
• Ecografia:
  • Identificação de um derrame articular
  • Pode auxiliar na punção do derrame
• Ressonância magnética:
  • Sensível para identificação precoce de derrame articular
  • Avalia a extensão das anomalias ósseas e dos tecidos moles
  • Avaliação da presença de osteomielite
  • Particularmente útil na avaliação de infeções da articulação sacroilíaca e esternoclavicular

Tratamento

Terapia antibiótica

A seleção de antibióticos é baseada na coloração de Gram inicial e adequada com base nos dados da cultura.

• Regime empírico se a coloração de Gram for negativa:
  • Vancomicina
  • Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração
• Cocos Gram-positivos:
  • Vancomicina empírica
  • Se houver crescimento de MSSA nas culturas:
    • Cefazolina
    • Nafcilina
    • Dicloxacilina
    • Flucloxacilina
    • Clindamicina ou vancomicina se alérgico à penicilina
  • Se houver crescimento de MRSA nas culturas:
    • Vancomicina
    • Daptomicina
    • Linezolida
    • Clindamicina
• Bacilos Gram-negativos:
  • Opções empíricas:
    • Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração
    • Aztreonam
  • Para P. aeruginosa, adicione 1 dos seguintes:
    • Fluoroquinolona
    • Gentamicina
• Cocos Gram-negativos:
  • Ceftriaxone (tratamento de eleição na infeção por N. gonorrhoeae)
  • Aminoglicosídeos

A duração da terapêutica depende de fatores adicionais:

• Com hemoculturas negativas:
  • 2 semanas de antibióticos parentéricos
  • 1–2 semanas adicionais de antibióticos orais
• Com hemoculturas positivas: 4 semanas de antibióticos parentéricos
• Infeção por P. aeruginosa : 4-6 semanas

Intervenções cirúrgicas

Drenagem articular:

• Geralmente feita em todos os pacientes
• Frequentemente requer aspirações de repetição
• Opções:
  • Aspiração por agulha
  • Drenagem artroscópica
  • A artrotomia (cirurgia aberta) está indicada quando:
    • A drenagem percutânea de repetição não consegue controlar o derrame articular
    • A articulação é tecnicamente difícil de aspirar
    • Os tecidos moles adjacentes estão infetados

Desbridamento cirúrgico em pacientes com prótese:

• Desbridamento com preservação da prótese:
  • A infeção ocorre dentro de 30 dias após a colocação.
  • Apresentação dentro de 3 semanas do início dos sintomas
  • Sem evidência de drenagem por um trajeto fistuloso
• Desbridamento com remoção da prótese:
  • A prótese é removida e é colocado um espaçador da articulação.
  • Curso de antibioterapia de 6 semanas
  • Eventual substituição por uma nova prótese articular

Diagnóstico Diferencial

• Artrite reativa: uma espondiloartropatia autoimune soronegativa que geralmente é precipitada por uma infeção gastrointestinal ou geniturinária. Os pacientes apresentam oligoartrite assimétrica, entesopatia, dactilite e/ou sacroileíte. O diagnóstico é clínico, e uma cultura e coloração de Gram do líquido sinovial negativas ajudarão a excluir a artrite séptica. O tratamento inclui AINEs, fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) e tratamento da infeção ativa.
• Artrite gotosa: uma artrite causada pela precipitação de cristais de urato monossódico nas articulações. A doença é caracterizada por artrite monoarticular aguda, dolorosa e recorrente. A articulação envolvida com maior frequência é a 1ª articulação metatarsofalângica. O diagnóstico é feito com a identificação de cristais com birrefringência negativa em forma de agulha no líquido sinovial, que diferenciam a gota da artrite sética. As terapias incluem AINEs, colchicina, esteroides e redução do ácido úrico com alopurinol.
• Pseudogota: deposição intra-articular de pirofosfato de cálcio. A etiologia não é clara. Os pacientes apresentam crises agudas de edema, calor e dor nas articulações. A pseudogota geralmente afeta articulações maiores, como o joelho. O diagnóstico é feito com a identificação de cristais com birrefringência positiva e romboides no líquido sinovial, o que diferencia a pseudogota da artrite sética. O tratamento inclui AINEs, corticosteroides e colchicina.
• Osteoartrite (OA): artrite devido à destruição da cartilagem e alterações no osso subcondral. Os pacientes desenvolvem dor gradual nas articulações, rigidez com duração < 30 minutos e diminuição da amplitude de movimento. O exame físico pode revelar crepitação com o movimento articular e formação de osteófitos. O diagnóstico é clínico. O líquido sinovial é não inflamatório, o que diferencia a OA da artrite sética. O tratamento inclui analgésicos, injeções intra-articulares de glucocorticoides e cirurgia na doença avançada.
• Osteomielite: uma infeção do osso mais frequentemente causada por S. aureus. Os pacientes apresentam dor, rubor e edema no local afetado e podem ter sintomas associados, como febre e calafrios. Os valores laboratoriais demonstrarão leucócitos, PCR e VS elevados na maioria dos casos. O exame de imagem mais sensível e específico para diagnosticar a osteomielite é a ressonância magnética. O tratamento requer antibioterapia de longo prazo e potencial desbridamento cirúrgico.
• Doença de Lyme: infeção transmitida por carraças causada pela espiroqueta gram-negativa Borrelia burgdorferi. Os pacientes com doença tardia podem desenvolver uma poliartrite migratória, particularmente nas grandes articulações. Também podem estar presentes uma erupção cutânea com eritema migrans, bem como manifestações neurológicas, cardíacas e oculares. A análise do líquido sinovial e o teste serológico podem confirmar uma infeção de Lyme e diferenciar a doença da artrite sética. O tratamento é feito com antibioterapia.