Artrite Idiopática Juvenil

Descrição Geral

A artrite idiopática juvenil, anteriormente conhecida como artrite reumatoide juvenil, é a doença reumatológica crónica mais comum na população pediátrica. Embora existam vários subgrupos com patogéneses distintas, a principal característica é a artrite.

Definição

A artrite idiopática juvenil é um termo usado para descrever um grupo de condições inflamatórias das articulações que afetam crianças menores de 16 anos e duram 6 ou mais semanas.

Classificação

Classificação de acordo com a sintomatologia (de acordo com a International League of Associations for Rheumatology):

• AIJ oligoarticular:
  • Artrite em menos de 5 articulações
  • Ainda subdividido em:
    • Oligoartrite persistente: doentes com 1-4 articulações afetadas que não desenvolvem artrite em 5 ou mais articulações durante os primeiros 6 meses de doença
    • Oligartrite estendida: doentes com 1-4 articulações afetadas que desenvolvem artrite em mais de 4 articulações após os primeiros 6 meses de doença
• AIJ poliarticular:
  • Artrite em ≥ 5 articulações
  • Ainda subdividido em:
    • Poliartrite positiva para fator reumatoide (FR)
    • Poliartrite FR-negativa
• AIJ sistémica (anteriormente chamada de doença de Still):
  • Artrite em 1 ou múltiplas articulações
  • Febre ≥ 2 semanas que ocorre diariamente por pelo menos 3 dias
  • 1 ou mais dos seguintes:
    • Rash eritematoso evanescente
    • Hepatomegalia
    • Esplenomegalia
    • Linfadenopatia (LAD)
    • Serosite
• AIJ psoriática:
  • Presente com artrite e psoríase
  • Pode apresentar-se apenas com artrite e 1 dos seguintes:
    • Psoríase em familiar de 1º grau
    • Dactilite
    • Anomalias das unhas
• Artrite entesite (também chamada de espondiloartropatia pediátrica):
  • Presente com artrite e entesite (inflamação das ênteses, os locais onde os tendões ou ligamentos se inserem no osso)
  • Pode apresentar apenas artrite ou entesite e 2 dos seguintes critérios:
    • Desconforto na articulação sacroilíaca (SI) ou dor lombossacral devido à inflamação
    • HLA-B27 positivo
    • Familiar de 1º grau com uveíte anterior aguda, espondilite anquilosante, doença inflamatória intestinal (DII) com sacroileíte ou artrite reativa
    • Uveíte anterior aguda
    • Início da artrite em rapazes> 6 anos
• AIJ indiferenciada:
  • Doentes que cumprem os critérios para mais de 1 categoria
  • Doentes que não cumprem os critérios completos para outra categoria

Epidemiologia

• Doença reumática mais comum em crianças
  • Incidência geral nos EUA e Canadá: 0,041–0,061 por 1.000 crianças
  • Frequências dos diferentes subtipos:
    • Oligoartrite : 50%-60%
    • Poliartrite FR-negativa: 11%–28%
    • Poliartrite FR-positiva: 2%–7%
    • Artrite sistémica: 10%–20%
    • Artrite psoriática: 2%–15%
    • Artrite relacionada com entesite: 1%-7%
• A prevalência varia de acordo com a doença e as variáveis do doente:
  • Género:
    • Maioritariamente predominante em meninas (proporção menina para menino = 2:1–3:1)
    • Proporção de menina para menino de AIJ sistémica = 1:1
    • A artrite relacionada com entesite é predominante em meninos.
  • Localização geográfica:
    • A poliartrite FR-negativa é mais comum na América do Norte.
    • A oligoartrite é mais comum no sul da Europa.
    • A artrite sistémica e a artrite relacionada com entesite são mais comuns no Sudeste Asiático.
  • Idade (nota: por definição, o início deve ser antes dos 16 anos):
    • 1-3 anos de idade: pico de incidência de AIJ (predominantemente em meninas)
    • 8-10 anos de idade: 2º pico (mais pequenos, e mais meninos com AIJ oligoarticular)
    • Idade média de início da doença sistémica e poliarticular: aproximadamente 6 anos
    • Idade média de início da doença oligoarticular: 4 anos em meninas e 10 anos em meninos

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

Embora a suscetibilidade genética desempenhe um papel na AIJ, a etiologia e a patogénese exatas da doença não são completamente compreendidas. Acredita-se que a artrite idiopática juvenil seja causada por uma interação entre exposição a fatores ambientais e predisposição genética.

Componente ambiental:

• Possíveis fatores de risco:
  • Uso de antibióticos
  • Parto por cesariana
  • Exposição a agentes patológicos (por exemplo, parvovírus B19, EBV, bactérias entéricas, Chlamydophila pneumoniae e Streptococcus)
• Possíveis fatores de proteção:
  • Amamentação
  • Irmãos em casa

Componente genético:

• Gémeos monozigóticos têm uma taxa de concordância de 25%–40% de desenvolver a doença.
• Os padrões de hereditariedade não são mendelianos ou de um único gene (ter um irmão afetado não aumenta significativamente o risco).
• Alelos HLA específicos, bem como genes não-HLA podem estar associados a subtipos específicos de AIJ.
• Quantos mais alelos de risco HLA-DR um doente tiver, maior a probabilidade de desenvolver AIJ e mais cedo a desenvolverá.

Fisiopatologia

• A patogénese varia de acordo com o subtipo:
  • Doença autoimune ou autoinflamatória
  • Desequilíbrio entre a sobreativação (tanto inata quanto adaptativa) e regulação do sistema imunológico
• A sinóvia é o alvo primário da resposta inflamatória:
  • As células do sistema imunológico são ativadas e secretam células pró-inflamatórias, como fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, células IL-6 e células IL-1.
  • Os linfócitos T e os linfócitos B estão envolvidos no desenvolvimento do estado inflamatório da articulação.
  • A sinóvia prolifera e fica inflamada, aumentando o fluxo sanguíneo para a articulação, o que leva ao edema e inchaço da articulação:
    • Aumento da quantidade de líquido sinovial
    • Diminuição da viscosidade do líquido sinovial
  • A sinovite persistente acaba por causar a destruição das articulações.
  • Eventualmente, também ocorre a destruição de ossos, tendões e ligamentos.

Apresentação Clínica

A apresentação da AIJ é variável secundária à natureza heterogênea dos vários subgrupos, mas existem algumas características comuns.

Características comuns

• Padrão progressivo de sintomas e achados:
  • Sinovite
  • Derrame articular
  • Inchaço dos tecidos moles
  • Osteopenia
  • Edema ósseo
  • Erosões ósseas
• Artrite presente durante pelo menos 6 semanas antes do diagnóstico
• Dor nas articulações de longa data (25% podem não ter dor, apenas articulações inchadas)
• Rigidez matinal ou, após um longo período de inatividade, gelificação
• Mancar, que pode melhorar durante o dia com atividade
• Olho vermelho e dor sugestiva de uveíte: podem ter impacto significativo na qualidade de vida relacionada com a visão em crianças

Apresentações clínicas exclusivas para cada subtipo

• Subtipos poliarticulares e sistémicos FR-positivos: artrite destrutiva
• Artrite psoriática:
  • Inchaço dos dedos, pulsos e tornozelos
  • Envolvimento das unhas/pitting
• AIJ sistémica:
  • Rash no tronco e extremidades
  • Febres que ocorrem uma ou duas vezes por dia aproximadamente na mesma hora do dia
  • Síndrome de ativação macrofágica (MAS, pela sigla em inglês) : complicação rara que envolve alterações hematológicas graves, uma emergência médica
• Artrite relacionada com entesite: dor pós-exercício

Complicações a longo prazo

• Perturbação do crescimento
• Osteopenia
• Incapacidade funcional (discrepâncias no comprimento das pernas, contratura em flexão das articulações, perda da extensão da coluna cervical)
• Alterações visuais a longo prazo secundárias à uveíte

Diagnóstico

O diagnóstico da AIJ é baseado principalmente na história e nos achados do exame objetivo. As análises laboratoriais e exames de imagem contribuem para a confirmação do diagnóstico e a exclusão de outras doenças.

Achados laboratoriais

• Os marcadores inflamatórios podem estar elevados na AIJ sistémica e poliarticular:
  • Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), PCR
  • Estes marcadores são úteis para distinguir entre baixa e alta atividade da doença (especialmente na AIJ oligoarticular).
• CBC:
  • A neutropenia é incomum.
  • Quando associada a trombocitopenia, considerar leucemia linfocítica aguda.
• ANA:
  • Até 70% das crianças com AIJ oligoarticular têm ANA positivo.
  • +ANA aumenta a prevalência de uveíte e estas crianças necessitam de exames regulares com lâmpada de fenda.
• FR e anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (CCP, pela sigla em inglês): importante na definição do subtipo e prognóstico
• HLA-B27: pode ser positivo na artrite relacionada com entesite

Radiologia

Achados variáveis relacionados com a gravidade e tipo de doença; frequentemente usada para avaliar outros diagnósticos:

• Radiografias simples:
  • Utilidade limitada, principalmente porque os primeiros sinais não são detetáveis no raio-X
  • Pode demonstrar:
    • Inchaço dos tecidos moles
    • Deslocamento da dobra de gordura
    • Osteopenia
    • Erosões e perda de espaço articular
  • Radiografias da coluna cervical: subluxação atlantoaxial
• Ressonância magnética:
  • Gold standard
  • Particularmente sensível para avaliar sinovite
  • Avaliar hipertrofia sinovial e erosões ósseas e cartilaginosas
• Ecografia:
  • Permite a avaliação dinâmica da articulação
  • Permite fácil comparação com o lado não afetado
  • Pode mostrar:
    • Espessamento sinovial
    • Derrame articular
    • Tenossinovite
    • Entesite
    • Erosão óssea

Tratamento

O objetivo principal no tratamento da AIJ é limitar a extensão do dano articular e restringir a perda de função. A artrite idiopática juvenil é uma doença crónica, e é essencial induzir a remissão com o mínimo de toxicidade.

Tratamento geral

• Terapia farmacológica:
  • AINEs
  • Fármacos anti-reumáticos modificadores da doença (“disease-modifying antirheumatic drugs” – DMARDs)
  • Agentes biológicos
  • Corticoides intra-articulares e orais
• Nutrição: abordar a saúde óssea e a anemia (anemia por deficiência de ferro (IDA, pela sigla em inglês)) com dieta
• Fisioterapia e terapia ocupacional:
  • Proteção da articulação e otimização da função
  • Considerar órteses para proteção da articulação
• Psicossocial: família, questões escolares
• A terapia médica/fármacos para AIJ são melhor orientadas por um reumatologista pediátrico.

AIJ Oligoarticular

• Baixa atividade da doença: AINEs e/ou terapia intra-articular com corticoides, conforme indicado
• Alta atividade da doença:
  • AINEs, terapia intra-articular com corticoides e escalar para DMARDs (MTX inicialmente)
  • Ácido fólico (com terapia com MTX)
• Inibidores de TNF usados se não houver resposta após 3 meses

AIJ poliarticular

• DMARD é recomendado no momento do diagnóstico (raro os AINEs em monoterapia conseguirem controlar a inflamação).
• O MTX é a escolha inicial de DMARD: ácido fólico (terapia com MTX).
• Corticoides para atividade moderada ou alta da doença:
  • Oral inicialmente
  • Injetável na articulação se resistente à terapia após 3 meses
• Considere biológicos (escolha inicial de TNF-alfa)

JIA Sistémica

• Doença leve (ou durante a investigação inicial): AINEs como fármaco inicial
• Doença mais grave e evidência de manifestações sistémicas:
  • Glucocorticoides e AINEs
  • DMARDS ou agentes biológicos são usados por reumatologistas pediátricos.

AIJ psoriática

• AINEs inicialmente
• Glucocorticoides intra-articulares
• DMARDS conforme indicado (MTX é o mais utilizado)
• Biológicos conforme indicado

Remissão

Critérios do American College of Rheumatology para remissão completa:

• Sem dor articular inflamatória
• Sem fadiga
• Sem sinovite
• Sem rigidez matinal
• Níveis normais de VHS e PCR

Diagnóstico Diferencial

• Artrite gonocócica: infeção por Neisseria gonorrhoeae . A doença disseminada pode ter apresentação semelhante à AIJ com uma artrite aguda, inflamatória e assimétrica com uretrite. O diagnóstico é baseado na história clínica, análise do líquido sinovial e resultados culturais. O tratamento inclui antibióticos.
• Artrite reativa: espondiloartropatia autoimune seronegativa que é geralmente precipitada por uma infeção gastrointestinal ou geniturinária. Os doentes apresentam oligoartrite assimétrica, entesopatia, dactilite e/ou sacroileíte. O diagnóstico é clínico, e a cultura e coloração de Gram do líquido sinovial negativas ajudam a excluir a artrite séptica. O tratamento inclui AINEs, DMARDS e tratamento da infeção ativa.
• Osteoartrite (OA): artrite devido à destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. Os doentes desenvolvem dor articular gradual, rigidez que dura < 30 minutos e diminuição da amplitude do movimento (ROM, pela sigla em inglês). O exame objetivo pode revelar crepitação com o movimento articular e formação de osteófitos. O diagnóstico é clínico. O líquido sinovial não é inflamatório, o que diferencia a OA da artrite séptica. O tratamento inclui analgésicos, injeções intra-articulares de glucocorticoides e cirurgia para doença avançada.
• Osteomielite: infeção do osso, mais frequentemente causada por Staphylococcus aureus. Os doentes apresentam dor, vermelhidão e inchaço do local afetado e podem apresentar sintomas associados, como febre e calafrios. Os valores laboratoriais demonstram leucócitos, PCR e VS elevados na maioria dos casos. O exame de imagem mais sensível e específico para diagnosticar a osteomielite é a ressonância magnética. O tratamento requer antibioterapia a longo prazo e potencial desbridamento cirúrgico.
• Doença de Lyme: infeção transmitida por carraças causada pela espiroqueta Gram-negativa Borrelia burgdorferi. Os doentes com doença tardia podem desenvolver uma poliartrite migratória, particularmente nas grandes articulações. Também pode estar presente um rash cutâneo com eritema migrans, bem como manifestações neurológicas, cardíacas e oculares. A análise do líquido sinovial e o teste serológico podem confirmar a infeção de Lyme e diferenciar a doença da artrite sética. O tratamento é feito com antibioterapia.