Antraz

Descrição Geral

Definição

O antraz é uma doença infeciosa causada pelo Bacillus anthracis (B. anthracis) e que pode ter manifestações cutâneas, respiratórias e gastrointestinais.

Epidemiologia

• Doença zoonótica
• Hospedeiros comuns: gado selvagem ou doméstico, como ovelhas, gado bovino, cavalos e cabras.
• Endémica nas regiões agrícolas do mundo, embora seja rara nos Estados Unidos
• O CDC (Centers for Disease Control) reporta < 5 casos/ano nos Estados Unidos.
• Os homens apresentam maior risco que as mulheres pelo facto de terem ocupações de maior risco.
• Os surtos podem ser sazonais: geralmente numa área enzoótica com chuva após um período de seca

Etiologia

• O agente etiológico é o B. anthracis:
  • Bacilos gram-positivos
  • Forma esporos que podem persistir no solo em estado dormente durante muito tempo
• Os animais são infetados pela inalação ou ingestão dos esporos → as bactérias multiplicam-se no seu corpo e estes excretam mais esporos
• Os esporos podem entrar no corpo humano de 3 formas:
  • Inalação (antraz por inalação)
  • Ingestão (antraz gastrointestinal)
  • Contacto direto com a pele (antraz cutâneo)
• Os seres humanos infetam-se geralmente através do contacto com animais ou com os seus produtos.
• Foram relatados acidentes em laboratório com casos documentados de infeção.
• A guerra biológica utiliza esporos de antraz com um refinamento especializado para os tornar mais finos e facilmente aerossolizados, para que sejam facilmente inalados.

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

• Depende da produção de 2 exotoxinas potentes:
  • Toxina de edema (ET, pela sigla em inglês):
    • Aumenta os níveis de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP)
    • Causa o edema e a escara negra do antraz cutâneo
    • Induz hemorragia multiorgânica
  • Toxina letal (LT, pela sigla em inglês):
    • Protease (cliva a proteína cinase ativada por mitógeno (MAP))
    • Causa necrose tecidual
• O antigénio protetor (PA, pela sigla em inglês) liga-se a ambas as toxinas e permite que a ET e a LT entrem nas células.
• A cápsula do B. anthracis permite à bactéria evitar a fagocitose.
• As toxinas inibem os neutrófilos, as células dendríticas e o recrutamento de macrófagos.
• As células endoteliais também podem ser afetadas (extravazamento vascular).

Apresentação clínica

Antraz cutâneo:

• 95% dos casos de antraz
• Entra no corpo através de um corte ou de outra ferida na pele
• Período de incubação: 5-7 dias
• Forma mais leve de antraz: Com tratamento adequado, raramente é fatal.
• Sinais e sintomas:
  • Pápula elevada e pruriginosa que se assemelha a uma picada de inseto, que rapidamente se transforma numa ferida indolor com uma escara preta.
  • Adenopatias, linfangite e edema circundante
  • Podem ocorrer sintomas sistémicos: febre, mal-estar, cefaleias

Antraz gastrointestinal:

• Por ingerir carne mal cozinhada de um animal infetado ou beber água contaminada
• Período de incubação: 1-6 dias
• Causa úlceras necróticas no trato gastrointestinal, desde a boca até ao cólon ascendente
• Sinais e sintomas:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Dor abdominal
  • Cefaleias
  • Anorexia
  • Febre
  • Diarreia grave e sanguinolenta nos estadios mais tardios da doença
  • Forma orofaríngea:
    • Odinofagia
    • Dificuldade na deglutição (disfagia)
    • Tumefações cervicais (adenopatias)

Antraz por inalação (“Doença de Woolsorter”):

• Por inalação de esporos de antraz
• O período de incubação relatado varia entre 1 a 60 dias.
• Doença bifásica:
  • Fase prodrómica (sintomas semelhantes aos da gripe):
    • Odinofagia
    • Febre baixa
    • Fadiga e mialgias
    • Hemoptises, náuseas e dispneia podem estar presentes.
  • Fase fulminante:
    • Insuficiência respiratória rapidamente progressiva
    • Bacteriémia/choque
    • Meningite (em até 50%)
    • Quase universalmente fatal

Antraz por injeção:

• Via de transmissão de infeção por antraz mais recentemente identificada.
• Infeção contraída pela injeção de drogas ilegais
• Sinais e sintomas:
  • Rubor na área da injeção (tipicamente sem escara negra)
  • Edema significativo
  • Febre
  • Abcesso no local da injeção

Diagnóstico

História clínica

• Exposição a produtos de origem animal
• Exposição laboratorial
• Exposição potencial a bioterrorismo
• Utilização de drogas injetáveis
• Sintomas cutâneos, gastrointestinais ou respiratórios típicos

Exame objetivo

• Lesões cutâneas com edema significativo e escaras negras
• Febre

Estudos laboratoriais

• O diagnóstico é feito pelo doseamento dos níveis de anticorpos ou toxinas no sangue, ou pela análise direta de amostras biológicas.
• As amostras devem ser colhidas antes do doente iniciar o tratamento.
• Podem ser realizadas culturas, coloração de Gram, reação em cadeia da polimerase (PCR) e coloração imuno-histoquímica.
• Amostras para análise:
  • Antraz cutâneo:
    • Fluido das bolhas
    • Biópsia por “punch” da espessura total da pele
    • Sangue
    • Líquido cefalorraquidiano (LCR)
  • Antraz por inalação:
    • Líquido pleural
    • Secreções respiratórias
    • Sangue
    • LCR
  • Antraz gastrointestinal:
    • Secreções orais e retais
    • Líquido ascítico
    • Biópsia de gânglio linfático esplénico ou mesentérico
    • Sangue
    • LCR
• Estudos adicionais, de suporte ao diagnóstico:
  • Hemograma completo: anemia, leucocitose
  • Eletrólitos
  • Nitrogénio ureico no sangue (BUN, pela sigla em inglês)/creatinina
  • Enzimas hepáticas
  • Estudos da coagulação

Imagiologia

• Radiografia ou tomografia computadorizada (TC) do tórax no antraz por inalação:
  • Alargamento mediastínico
  • Pneumonia intersticial peri-hilar
  • Derrame pleural
• TC abdominal no antraz gastrointestinal:
  • Ascite
  • Inflamação e edema mesentérico
  • Edema da parede intestinal

Tratamento

Abordagem inicial

• As hemoculturas e outras culturas apropriadas devem ser obtidas antes do início do tratamento.
• Todos os casos de antraz sistémico devem ser hospitalizados (cutâneo com sintomas sistémicos e todas as outras formas).
• Deve ser realizada monitorização hemodinâmica apertada pelo risco de deterioração rápida.
• Tratamento de suporte na sépsis (fluidoterapia, transfusão de sangue, vasopressores, ventilação mecânica)
• A punção lombar deve ser realizada para descartar meningite, a menos que esteja contraindicada.

Antibióticos

• Devem ser iniciados com urgência
• Meningite: Ciprofloxacina + meropenem + linezolida
• Antraz sistémico sem meningite:
  • Ciprofloxacina + clindamicina
  • Ciprofloxacina + linezolida
• Antraz cutâneo sem sinais sistémicos e sem envolvimento de cabeça ou pescoço: terapêutica única com fluoroquinolonas, doxiciclina ou clindamicina

Antitoxinas

• Devem ser iniciadas com urgência no antraz sistémico
• Anticorpos monoclonais: raxibacumab, obiltoxaximab
• Imunoglobulina de antraz

Outras medidas

• Glucocorticoides
• Drenagem dos derrames pleurais e pericárdicos no antraz por inalação
• Drenagem da ascite no antraz gastrointestinal

Prognóstico

• A mortalidade por meningite é de quase 100%.
• A letalidade do antraz cutâneo é < 2% com antibioterapia adequada.
• A mortalidade do antraz por inalação ou gastrointestinal permanece > 40% mesmo com tratamento apropriado.

Prevenção

• Vacinação dos animais
• Descarte adequado dos animais infetados
• A vacina de antraz adsorvida (AVA, pela sigla em inglês) é a única vacina aprovada para humanos.
• Fornece imunização ativa para os grupos de risco:
  • Militares em risco
  • Manuseadores de peles e de lãs
  • Veterinários que lidam com animais potencialmente infetados
  • Trabalhadores de laboratório com exposição a B. anthracis
  • Áreas endémicas

Diagnóstico Diferencial

Antraz cutâneo:

• Picada de inseto ou aranha: pode apresentar-se como uma área de eritema e edema localizados, frequentemente com escara. Por vezes associada a febre/calafrios. O diagnóstico é geralmente feito com base na história clínica e no exame objetivo. O tratamento é habitualmente de suporte, por vezes envolvendo antibióticos e desbridamento cirúrgico.
• Celulite ou abcesso em utilizadores de drogas injetáveis: infeção da derme profunda e dos tecidos moles com eritema, edema, drenagem purulenta (abcesso) e, por vezes, sinais sistémicos. Frequente em utilizadores de drogas injetáveis. Os organismos causadores são confirmados por cultura.

Antraz por inalação:

• Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar geralmente causada por bactérias ou vírus. A pneumonia é adquirida na comunidade em 80% dos casos. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica de febre, tosse produtiva, dispneia, crepitações e consolidação na radiografia de tórax. A pneumonia atípica pode apresentar-se com sintomas mais leves, bem como imagem menos exuberante. O tratamento é com antibioterapia empírica.
• Tuberculose (TB): doença causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis. As bactérias geralmente atacam os pulmões, podendo também danificar outras partes do corpo. A tuberculose é transmitida por via aérea e pode ser uma infeção latente durante décadas, representando um desafio diagnóstico, terapêutico e de prevenção. O tratamento faz-se com vários antibióticos durante um longo período de tempo.
• Derrame pleural: acumulação de líquido nos pulmões, entre as camadas das membranas pleurais parietal e visceral. O derrame pleural pode ser causado por uma infeção vírica, pneumonia ou insuficiência cardíaca. As manifestações clínicas incluem dor torácica, tosse seca, dispneia e ortopneia. O tratamento depende da doença subjacente e da gravidade dos sintomas.

Antraz gastrointestinal:

• Isquemia intestinal: comprometimento vascular do intestino delgado causado mais frequentemente por eventos tromboembólicos arteriais ou venosos. Apresenta-se com dor abdominal intensa, por vezes náuseas e vómitos, e diarreia sanguinolenta nos estadios tardios. O diagnóstico é estabelecido com uma angioTC. O tratamento envolve hipocoagulação e cirurgia.
• Gastroenterite: inflamação aguda da mucosa gastrointestinal geralmente causada por infeção vírica. Apresenta-se com dor abdominal, náuseas/vómitos e diarreia. O diagnóstico é clínico e o tratamento é de suporte.