Anorexia Nervosa

Descrição Geral

Definição

A anorexia nervosa é uma perturbação alimentar caracterizada por restrição alimentar autoimposta e hábitos alimentares inadequados devido a um medo intenso de ganho de peso e alteração da percepção da forma e peso corporal.

Epidemiologia

• Comum em mulheres jovens dos 15 a 25 anos
• Prevalência: aproximadamente 1%
• Proporção mulheres:homens: 3:1
• Doentes em profissões que enfatizam a magreza, como bailarinas, atletas e modelos, são frequentemente afetados.
• Maior taxa de mortalidade de qualquer doença mental (5%–20%)

Fisiopatologia

Interação complexa entre fatores biológicos, psicológicos e sociais:

• Fatores socioculturais:
  • Influência dos media na necessidade excessiva de ser magro
  • Normas culturais, que enfatizam excessivamente a magreza
• Fatores genéticos: anorexia nervosa mais provável em gémeos monozigóticos do que dizigóticos
• Fatores ambientais: As relações interpessoais podem afetar os hábitos alimentares.
• Fatores psicológicos:
  • Baixa autoestima
  • Perfeccionismo
  • Impulsividade
  • POC – Perturbação Obessivo-Compulsiva
• Fatores neurobiológicos:
  • Anomalias em áreas cerebrais envolvidas no apetite e comportamento habitual:
    • Circuitos corticolímbicos
    • Estriado dorsal
  • Anomalias nos neurotransmissores:
    • Dopamina
    • Serotonina

Apresentação Clínica

A anorexia nervosa afeta quase todos os sistemas do corpo e pode apresentar uma variedade de sintomas e sinais.

Sintomas

• Dificuldade na concentração e tomada de decisões
• Humor deprimido e ansiedade
• Cefaleias
• Desmaios ou tonturas
• Letargia
• Intolerância ao frio (diminuição das hormonas tiroideias)
• Dor epigástrica, gastroparésia, obstipação

Sinais

• Emagrecimento
• Hipotensão, bradicardia, arritmias
• Hipotermia
• Pele seca, desidratação, lanugo (pelos no corpo/cabelos finos)
• Atrofia mamária
• Sinais físicos consistentes com vómitos autoinduzidos:
  • Edema das glândulas salivares
  • Cáries dentárias
  • Cicatrizes ou calos na mão devido ao contacto com os dentes (sinal de Russell)
• Edema:
  • Periorbitário
  • Periférico (extremidades)
  • Periabdominal (ascite)
• Amenorreia

Achados laboratoriais

• Alterações nutricionais:
  • ↓ Ferro
  • ↓ Folato
  • ↓ Vitamina B₁₂
  • ↓ Vitamina D
• Anemia secundária em relação às alterações nutricionais
• Citopenias
• Anomalias dos eletrólitos séricos devido a vómitos recorrentes:
  • ↓ Potássio
  • ↓ Cálcio
  • ↓ Magnésio
  • ↓ Fosfato
• Distúrbios na albumina (albumina baixa indica uma ingestão de proteína cronicamente baixa)
• Enzimas hepáticas elevadas
• Análise de urina mostra aumento da velocidade de sedimentação
• Amenorreia secundária:
  • ↓ Hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês)
  • ↓ Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
• Hipercolesterolemia
• Interferência no nível de hormona da tiroide

Imagiologia clínica

• ECG: mostra bradicardia sinusal
• DEXA: diminuição da densidade mineral óssea (devido à insuficiência de cálcio, fosfato e vitamina D na dieta)
• Podem ser necessários exames de imagem para descartar causas malignas de perda de peso.

Complicações

• Atrofia do miocárdio
• Prolapso da válvula mitral
• Derrame pericárdico
• Osteoporose
• Gastroparésia
• Amenorreia, infertilidade (amenorreia hipotalâmica funcional devido a baixos níveis de LH e FSH)
• Perturbações do crescimento

Diagnóstico

Critérios

O diagnóstico é clínico, baseado em critérios observados:

• Hábitos alimentares restritos que resultam em peso corporal significativamente baixo
• Medo intenso de ganhar peso
• Perceção de perturbação no peso e forma corporal
• Os sintomas devem estar presentes durante pelo menos 3 meses.

Subtipos

• Tipo restritivo: caracterizada por restrição alimentar excessiva (a perda de peso é obtida principalmente por dieta, jejum e/ou exercício excessivo)
• Tipo compulsão alimentar/purgativo: caracterizada pelo uso de fármacos (laxantes, diuréticos), vómitos induzidos e exercício excessivo como forma de redução de peso

Gravidade

• Leve: IMC 17–18,49 kg/m²
• Moderado: IMC 16–16,99 kg/m²
• Grave: IMC 15–15,99 kg/m²
• Extremo: IMC < 15 kg/m²

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O tratamento envolve uma combinação de psicoterapia e farmacoterapia.

• Psicoterapia:
  • Recomenda-se uma abordagem terapêutica abrangente.
  • A TCC é a base do tratamento.
  • A terapia familiar também é recomendada, especialmente para os doentes que residem com os seus familiares.
• Farmacoterapia:
  • Função limitada
  • A olanzapina pode ser indicada em alguns casos (ajuda os doentes a ganhar peso)
  • Os antidepressivos também podem ajudar os doentes a ganhar peso (por exemplo, paroxetina ou mirtazapina).

Considerar hospitalização de doentes com:

• Frequência cardíaca < 40/min
• Pressão arterial < 80/60 mm Hg
• Arritmia cardíaca
• Comprometimento cardiovascular, hepático ou renal que requer estabilização médica
• Desidratação severa
• Complicações médicas graves de desnutrição (por exemplo, desequilíbrio eletrolítico, hipoglicemia ou síncope)
• Ideação suicida com plano ou tentativa
• Índice de massa corporal< 15 kg/m ² ou peso corporal ideal< 70%

Síndrome de realimentação :

• Conjunto de distúrbios metabólicos que podem ocorrer devido à realimentação de doentes desnutridos que passam fome persistentemente.
• O aumento repentino na ingestão calórica causa um aumento na produção de insulina.
• O aumento da insulina causa um deslocamento súbito de fluido e eletrólitos para as células.
• Distúrbios eletrolíticos acentuados (hipofosfatemia), convulsões, delirium, complicações cardíacas (insuficiência cardiopulmonar), rabdomiólise
• Nutrição agressiva sem um boa monitorização pode ser fatal.

Prognóstico

• Com tratamento oportuno, a maioria das complicações (exceto osteoporose) pode ser reversível.

• Uma das maiores taxas de mortalidade entre as perturbações psiquiátricas
• Aqueles com tipo restritivo são menos propensos à recuperação do que aqueles com tipo compulsão alimentar/purgativo.

Diagnóstico Diferencial

• Bulimia nervosa: perturbação alimentar causada por ansiedade definida por compulsão alimentar periódica recorrente combinada com comportamento compensatório inadequado recorrente (indução de vómito, abuso de laxantes, exercício excessivo). Doentes com esta condição podem ter IMC normal ou até elevado e são mais propensos a procurar ajuda. O tratamento envolve uma combinação de TCC e SSRIs.
• Perturbação de “Binge-eating”: perturbação alimentar marcada por episódios recorrentes de compulsão alimentar sem comportamento compensatório inadequado, que resulta na flutuação do peso corporal. Os episódios ocorrem pelo menos uma vez por semana durante 3 meses. O tratamento consiste na combinação de psicoterapia e farmacoterapia.
• Perturbação de ruminação: regurgitação repetida de alimentos, que pode ser mastigada novamente, engolida ou cuspida, e que não se deve a uma condição médica geral (por exemplo, DRGE). O tratamento envolve várias técnicas de TCC, incluindo psicoterapia de biofeedback, bem como medicação, quando apropriado (por exemplo, inibidores da bomba de protões).