Anomalias Torácicas Pediátricas

Radiografia

Indicação

• Indicações médicas:
  • Serviço de urgência:
    • Trauma com preocupação de lesão torácica
    • Preocupação com aspiração de corpo estranho
    • Compromisso respiratório agudo
  • Cuidados de rotina:
    • Rastreio para crianças com baixos scores de APGAR ao nascimento
    • Confirmar o posicionamento da linha/tubo
  • Monitorização:
    • Pneumotórax conhecido e avaliação de progressão ou regressão
    • Tamanho do coração na doença cardíaca congénita conhecida (geralmente em combinação com ecocardiograma)
• Vantagens:
  • Baixo custo
  • Baixa dose de radiação
  • Grande disponibilidade
  • Rápida
• Desvantagens:
  • Envolve radiação
  • A criança deve ficar parada durante a obtenção de imagens
  • A qualidade e a interpretação da imagem dependem do técnico e do médico.

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Posição vertical, supina e/ou decúbito (dependendo da patologia suspeita e indicação clínica)
  • O técnico otimiza o posicionamento individual em relação à fonte de raios-X e ao detetor.
  • A cronometragem das imagens é geralmente preferível durante a fase inspiratória do ciclo respiratório.
• Visualização:
  • Corpos vertebrais: ligeiramente visíveis através do mediastino
  • 10 costelas posteriores: visualizadas (menos sugerem hipoinsuflação, mais sugerem hiperinsuflação)
  • Marcações intersticiais: presentes sem sobresaturação
  • É necessária a remoção de joias, sutiãs ou outros materiais de alta densidade.
• Outros: A proteção contra chumbo não é mais recomendada (desenvolvimentos recentes demonstram que leva ao aumento da dosagem fornecida ao indivíduo).

Interpretação/avaliação

Abordagem sistemática:

• Abordagem “de fora para dentro” (periférica para central):
  • Observe os tecidos moles para procura de gases ou corpos estranhos de alta densidade.
  • Rever os ossos (por exemplo, clavículas, corpos vertebrais, escápula, úmero).
  • Identificar a via aérea traqueal nos brônquios principais direito e esquerdo.
  • Avaliar o tamanho do coração e a silhueta cardíaca.
  • Seguir a aorta/vasculatura pulmonar (avaliar o arco do lado esquerdo vs. do lado direito).
  • Avaliar a largura do mediastino (os recém-nascidos têm um timo grande para um determinado volume mediastinal).
  • Rever os campos pulmonares bilaterais (individual e comparativamente).

Achados normais

Vista anteroposterior (AP):

• Órgãos:
  • Tamanho do coração: variável e dependente da idade do indivíduo, ocupando maior percentagem do volume torácico no recém-nascido e diminuindo gradativamente ao longo do tempo, mas não ocupa um espaço maior que ½ diafragma
  • Pulmões: insuflados e bilateralmente simétricos
  • Timo: visível como um recém-nascido e diminui gradualmente de tamanho com a idade
  • Aorta: lado esquerdo do mediastino e tamanho adequado para a idade do indivíduo
• Bases pulmonares:
  • Limpas com marcações pulmonares mínimas
  • Ângulos costofrênicos livres
• Ossos:
  • Pedículos: presentes e bilateralmente simétricos
  • Processos espinhosos: linha média
  • Clavículas e articulações acromioclaviculares: sem fratura ou alargamento articular/deslocamento craniocaudal
  • Costelas: sem fratura e sem evidência de marcação inferior (seria visto com coartação da aorta)

Taquipneia transitória do recém-nascido

• Etiologia:
  • Afeta recém-nascidos (termo ou pré-termo tardio) logo após o parto
  • A causa mais comum de dificuldade respiratória em recém-nascidos de termo
  • Reabsorção retardada de líquido no pulmão fetal
  • Resulta em acumulação de líquido nos vasos linfáticos e no leito vascular
  • Frequentemente observado com cesariana devido à falta do “aperto torácico”, que expele o líquido pulmonar e normalmente ocorre durante o parto vaginal
• Apresentação clínica:
  • Início precoce (dentro de horas após o nascimento): adejo nasal e taquipneia (às vezes com retrações ou ruídos expiratórios)
  • Cianose leve aliviada pelo mínimo de oxigénio

Síndrome de aspiração meconial

• Ocorre mais frequentemente em recém-nascidos de termo ou pós-termo
• Ocorre in utero ou, mais frequentemente, com a 1ª respiração
• O mecónio espesso e particulado é aspirado para os pulmões, resultando em:
  • Obstrução de pequenas vias aéreas e consequente dificuldade respiratória na primeira hora de nascimento
  • A obstrução parcial de algumas vias aéreas pode levar a pneumotórax ou pneumomediastino
  • Pode causar pneumonite química e resultar em insuficiência respiratória grave
• Achados radiográficos:
  • Pulmões hiperinsuflados
  • Achatamento do diafragma
  • Opacidades peri-hilares
  • Áreas irregulares de consolidação

Doença da membrana hialina

• Também conhecida como síndrome de dificuldade respiratória neonatal
• Secundário a uma incapacidade dos pneumócitos de produzir surfactante:
  • O surfactante desempenha um papel importante na redução da tensão superficial.
  • A deficiência leva ao colapso alveolar.
• Achados radiográficos:
  • Volumes pulmonares baixos
  • Padrão reticulogranular difuso (aparência de vidro fosco)
  • Broncogramas aéreos: contorno das grandes vias aéreas cheias de ar contra pulmões opacos

Epiglotite

• Edema e inchaço da epiglote causam obstrução das vias aéreas superiores.
• Etiologia:
  • Haemophilus influenzae (causa mais comum)
  • H. parainfluenzae
  • Streptococcus pneumoniae
  • Estreptococos do grupo A
• Achados radiográficos:
  • Os achados radiográficos característicos são visíveis apenas na radiografia lateral.
  • Sinal da impressão digital (“thumbprint”): epiglote edemaciada e aumentada com hipofaringe dilatada

Croup

• Também conhecida como laringotraqueobronquite
• Definida como uma inflamação da laringe e traqueia, que se pode estender até os brônquios
• Principalmente causada por uma infeção viral (por exemplo, vírus parainfluenza)
• Achados radiográficos:
  • Radiografia cervical lateral: estreitamento da traqueia subglótica e distensão da hipofaringe
  • Radiografia frontal: aspeto em “V” invertido (sinal do campanário)

Aspiração de corpo estranho

• Ocorre mais frequentemente em crianças entre 6 meses a 3 anos de idade:
  • Devido à tendência das crianças de colocar pequenos objetos na boca e no nariz
  • Pode ser fornecido o histórico de asfixia.
  • Os indivíduos podem apresentar tosse.
• Corpos estranhos aspirados geralmente alojam-se no brônquio, que funciona como uma válvula de 1 via e só permite a entrada de ar no lado afetado:
  • Leva a volumes pulmonares assimétricos
  • Pode causar pneumotórax
• A maioria dos corpos estranhos instala-se no brônquio principal direito devido à anatomia:
  • Diâmetro mais largo
  • Mais verticais
• Achados radiográficos:
  • Radiografia de tórax inspiratória: pode ser inicialmente normal
  • Obter fases expiratórias e inspiratórias.
  • Vistas bilaterais de decúbito: em crianças que não podem cooperar.
  • Por causa da gravidade, o pulmão na posição inferior deve descomprimir: É identificado o lado da anomalia se o pulmão permanecer persistentemente hiperinsuflado e não descomprimir.
  • A menos que seja feito de metal ou outro material denso, o corpo estranho aspirado geralmente não é visível e pode ser radiotransparente.
  • Radiografias repetidas ou tardias podem mostrar volumes pulmonares assimétricos.

Tomografia Computorizada

Indicações

• Indicações médicas:
  • Acompanhamento de achados radiográficos/ecográficos suspeitos:
    • Preocupação com patologia vascular (por exemplo, arco aórtico duplo/direito, sling vascular, artéria coronária direita maligna)
    • Deformidades do contorno cardiomediastínico
    • Hiper/hipotransparência segmentar no pulmão
    • Preocupação com embolia pulmonar
  • Malignidade:
    • Avaliação e estudos iniciais de estadio
    • Vigilância para recorrência da doença
    • Trombose venosa secundária a tumores
  • Trauma major:
    • Avaliação do parênquima pulmonar
    • Avaliação para hemorragia cardiomediastínica +/- extravasamento ativo em imagens tardias
    • Preocupação com patologia subtil não observada na ecografia/radiografia
• Vantagens:
  • Excelente resolução de detalhes anatómicos
  • As estruturas podem ser vistas em 3 dimensões
• Desvantagens:
  • Envolve alta dose de radiação
  • O indivíduo deve ficar parado para o exame
  • Cara

Técnica de exame

TC padrão:

• O indivíduo deita-se em decúbito dorsal sobre uma mesa.
• A mesa é movida pelo scanner da TC, que gira em torno do indivíduo.
• O indivíduo é instruído a prender a respiração e permanecer imóvel durante o exame (indivíduos jovens podem não conseguir obedecer e precisar de sedação).
• Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV ou oral.
• O tempo do corante de contraste IV pode ajudar na investigação radiológica direta de certas áreas da patologia: a TC com contraste IV pode ficar completa na artéria pulmonar, angiografia ou tempo de contraste de rotina.

Interpretação e avaliação

• A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.
• Rever a história e o exame objetivo do indivíduo.
• Janelas de tecido mole, pulmão e osso são utilizadas dependendo do processo fisiopatológico suspeito.
• Comparar com imagens recentes disponíveis da área interessada.
• Orientar a imagem:
  • As imagens axiais são observadas como se se estivesse a olhar para cima dos pés do indivíduo.
  • Registar os planos sagital e coronal.
• Identificar estruturas anatómicas de referência.
• Observar a “continuidade” do parênquima enquanto percorre as secções da imagem.

Achados normais

TC de tórax normal (os achados podem depender da idade do indivíduo):

• Um coração de 4 câmaras com os ventrículos maiores que as aurículas e o lado esquerdo do coração maior que o lado direito
• Uma aorta que com origem no ventrículo esquerdo, dirigindo-se para o lado esquerdo do mediastino: arco de 3 vasos (ou seja, artéria braquiocefálica, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda)
• O tronco pulmonar com origem no ventrículo direito com uma artéria pulmonar principal esquerda e direita e ramos segmentares/subsegmentares.
• O tronco da artéria coronária esquerda origina-se da cúspide coronária esquerda; a artéria coronária direita origina-se da cúspide coronária direita.
• 3 lobos do pulmão direito (ou seja, superior direito, médio direito e inferior direito); 2 lobos do pulmão esquerdo (ou seja, superior esquerdo e inferior esquerdo)
• A traqueia segue inferiormente e ramifica-se nos brônquios principais direito e esquerdo (o tronco principal direito é mais vertical e ligeiramente mais largo (importante para o risco de aspiração)).
• O tronco principal direito torna-se o brônquio do lobo superior direito e o brônquio intermediário direito (mais ramificações para os brônquios do lobo médio e inferior direito).
• O brônquio principal esquerdo torna-se os brônquios do lobo superior e inferior esquerdo.
• O timo (localizado no mediastino anterior) pode ser visualizado mais proeminentemente como no recém-nascido e regride com a idade.
• O esófago segue inferiormente no mediastino posterior até o nível do diafragma e torna-se o estômago.
• 12 vértebras torácicas com costelas pareadas bilaterais

Fibrose quística

Vários achados correlacionados com TC:

• Bronquiectasia
• Rolhão mucoso
• Pneumotórax
• Infeção recorrente
• Atenuação em mosaico do parênquima pulmonar (sugestivo de “air trapping”)

Sling/anel vascular

Um tipo específico de anomalia vascular envolve aprisionamento parcial ou completo do esófago ou traqueia por um vaso:

• Aprisionamento de 270 graus da traqueia pela artéria pulmonar esquerda em sling pulmonar
• O duplo arco aórtico produz aprisionamento completo com estreitamento da traqueia e/ou aorta.
• O recuo posterior do esófago pode ser visto em casos de artéria subclávia direita aberrante.

Hérnia diafragmática congénita

• Uma das anomalias torácicas não cardíacas mais comuns encontradas no recém-nascido
• 2 subtipos:
  • Bochdalek: mais comum, geralmente encontrada no tórax esquerdo posterolateral
  • Morgagni: menos comum, geralmente encontrada na região anterior do tórax
• O defeito diafragmático é observado na TC de tórax com componentes abdominais localizados no tórax
• Frequentemente associada a atelectasia grave do pulmão ipsilateral (aplasia ou hipoplasia do pulmão ipsilateral também é possível)