Anomalias Renais Congénitas

Embriologia Renal

O rim desenvolve-se na pelve e migra cranialmente. Formam-se três sistemas renais separados, em sequência, dando origem ao rim, em associação com o trato urinário e o sistema urogenital:

• Pronefros:
  • Estrutura renal vestigial não funcional encontrada na região cervical
  • Surge na 3ª semana
  • Desaparece na 4ª semana
• Mesonefros:
  • 4ª semana: Formam-se as unidades excretoras, compostas pelos capilares, a cápsula de Bowman e o túbulo coletor conectado aos ductos de Wolff.
  • Derivado da mesoderme intermediária, na região torácica superior até à região lombar
  • Funcional por algum tempo in útero
  • A maior parte desaparece; uma pequena porção permanece como parte do sistema renal final:
    • Funde-se com a cloaca para dar origem à bexiga
    • Nos rapazes, dá origem a uma porção do sistema genital
• Metanefros:
  • 5ª semana: desenvolve-se caudalmente em relação ao mesonefros
  • O parênquima renal diferencia-se da mesoderme de forma semelhante ao mesonefros.
  • O sistema de dutos coletores:
    • Inicialmente aparece como um pedúnculo e um broto (blastema) derivado do ducto mesonéfrico próximo à cloaca.
    • Posteriormente forma o ureter, a pelve renal e os cálices e funde-se com o tecido metanéfrico, dando origem aos túbulos coletores.
    • As extremidades dos túbulos coletores interagem com o tecido metanéfrico → nefrónios.
    • 20ª semana: Todo o sistema coletor está formado.
    • 32ª – 36ª semanas: Todas as unidades nefróticas estão formadas, mas continuam a amadurecer após o nascimento.
• Ascensão renal:
  • Causada pelo crescimento das regiões lombar e sacral
  • O suprimento sanguíneo tem origem nas artérias que se projetam da aorta.
  • À medida que o rim sobe, surgem novas artérias, enquanto as artérias antigas desaparecem.
  • 9ª semana: O rim esquerdo está ao nível de T11-L2. O rim direito está ao nível de T12–L2/3.

Distúrbios do Parênquima Renal

Introdução

Distúrbios embriológicos renais que afetam o tamanho, a forma ou a estrutura do parênquima renal (disgenesia renal):

• Agenesia renal: ausência de tecido renal devido a uma disrupção, durante o desenvolvimento renal embriológico
• Hipoplasia renal: rins pequenos com um número reduzido de nefrónios funcionantes
• Displasia renal: anomalias focais ou difusas da arquitetura do nefrónio; pode ser:
  • Não quística (displasia renal simples)
  • Displasia quística: caracterizada pela formação de quistos
    • Rins displásicos multiquísticos (MCDK, pela sigla em inglês): displasia quística que envolve todo o rim
    • Doença renal poliquística autossómica recessiva (ARPKD, pela sigla em inglês)

Agenesia renal

• Fisiopatologia:
  • Interrupção do desenvolvimento embriológico do broto ureteral ou do blastema metanéfrico
  • A agenesia renal verdadeira inclui a ausência do ureter ipsilateral e uma vesícula hemitrígona.
  • A agenesia renal bilateral é incompatível com a vida.
• Epidemiologia:
  • Incidência de agenesia renal unilateral : ~1 em 500–1.000 nascimentos
  • ↑ em lactentes com uma única artéria umbilical.
  • Rapazes＞raparigas
  • Associações comuns incluem:
    • Rapazes: ausência do vaso deferente ipsilateral
    • Raparigas: anormalias do ducto de Müller
• Etiologia:
  • Predisposição genética (e.g., mutações em genes responsáveis pelo desenvolvimento renal, RET e GDNF)
  • Associação a sindromes:
    • Associado a anomalias vertebrais, atrésia anal e anomalias cardíacas (VACTERL)
    • Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser: aplasia vaginal, anormalias uterinas
    • Síndrome de DiGeorge: defeitos do palato, anomalias cardíacas, ausência do timo
  • Fatores de risco maternos associados:
    • Diabetes materna
    • Obesidade materna
    • Idade materna jovem
    • Tabagismo materno
    • Consumo materno de etanol durante a gravidez
    • Exposição a agentes teratogénicos (e.g., ácido retinóico, cocaína)
• Apresentação Clínica:
  • Pré-natal:
    • Os achados ecográficos na monitorização de rotina incluem oligoâmnios e ausência renal e da bexiga.
    • Testes genéticos em casos com alto índice de suspeita pré-natal
    • O rim esquerdo é o que mais frequentemente se encontra ausente.
  • Pós-natal:
    • Frequentemente descoberto durante a avaliação de outras anomalias
    • Descoberta incidental na ecografia
    • Podem ter infeções recorrentes do trato urinário (ITUs) ou hipertensão
    • A hipoplasia pulmonar, devido à diminuição de produção de líquido amniótico, pode ser um sinal.
  • Síndrome de Potter:
    • Agenesia renal bilateral, hipoplasia pulmonar resultante de oligoiâmnio
    • Anomalias faciais: olhos amplamente separados, pregas epicânticas proeminentes, nariz largo e comprimido e orelhas de implantação baixa
    • Outras anomalias: pé torto, pernas arqueadas, hérnia diafragmática, anomalias oculares (e.g., catarata, prolapso do cristalino), anomalias cardiovasculares (e.g., defeito do septo ventricular, persistência do canal arterial, tetralogia de Fallot)
    • A síndrome de Potter também pode estar associada a displasia renal quística, uropatia obstrutiva, ARPKD, hipoplasia renal e displasia medular.
• Tratamento:
  • Crianças com rim único têm alto risco de doença renal crónica (DRC):
    • Monitorizar o rim contralateral procurando a presença de hipertrofia.
    • Acompanhamento de longo prazo para pesquisa de hipertensão e proteinúria
    • Testes de função renal
  • A evicção de despostos de contacto é controversa.

Hipoplasia renal

• Fisiopatologia:
  • Rins pequenos (＜50% do que o esperado para a idade)
  • Número de nefrónios e cálices abaixo do normal
  • Glomérulos e túbulos grandes (hipertrofia para compensar)
  • Com o tempo, os doentes desenvolvem doença renal terminal (DRT).
• Epidemiologia:
  • Incidência de 1 em 400 nados vivos
• Etiologia:
  • Anomalias vasculares:
    • A hipoperfusão renal in útero leva à hipoplasia.
  • Distúrbios genéticos:
    • Mais de 200 síndromes associadas
    • Mutação em genes reguladores chave no desenvolvimento renal
• Apresentação clínica:
  • Unilateral:
    • Diagnosticado incidentalmente durante a avaliação da hipertensão ou de queixas urinárias
    • Os recém-nascidos podem apresentar défice de crescimento.
  • Bilateral:
    • História de poliúria, polidipsia e/ou anomalias urinárias
    • Desenvolvimento de DRT na 1ª década de vida
• Diagnóstico:
  • Pré-natal:
    • Diagnosticado através da realização de ecografia de rastreio, de rotina, aos 3 meses de gestação
  • Pós-natal:
    • Ecografia renal de casos suspeitos
    • Pode ser confirmado por histologia, mas raramente é realizado
• Tratamento:
  • Unilateral:
    • Acompanhamento periódico por ecografia e análises urinárias, para monitorizar a presença de hipertrofia compensatória do rim não afetado
  • Bilateral:
    • Pode exigir o uso de hormona de crescimento humano (rHGH, pela sigla em inglês) para permitir o crescimento adequado
    • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) para atrasar a progressão para DRT
    • Transplante renal em doentes com doença avançada

Displasia renal

• Epidemiologia:
  • 2-4 por 1.000 nascimentos
  • Proporção de rapazes para meninas:
    • Bilateral 1.3:1
    • Unilateral 2:1
• Classificação:
  • Displasia renal simples
  • Displasia renal quística
• Etiologia:
  • Principalmente devido à incorreta diferenciação do tecido renal causada por:
    • Os brotos ureterais embrionários surgem em locais incorretos, levando à diferenciação incorreta do tecido renal.
    • Uropatia obstrutiva na gestação
• Apresentação clínica:
  • Unilateral:
    • Diagnosticada incidentalmente durante a avaliação de outro dismorfismo
  • Bilateral:
    • Descobre-se que tem insuficiência renal ao nascimento ou desenvolverá insuficiência renal pouco depois
    • Anomalias urinárias associadas levam a ITUs frequentes, hematúria e dor abdominal.
• Diagnóstico:
  • Pré-natal:
    • Encontrada através da ecografia de rastreio, de rotina, aos 3 meses de gestação
  • Pós-natal:
    • Ecografia renal em casos suspeitos
• Tratamento:
  • Em risco para DRC:
    • A pressão arterial deve ser monitorada de perto.
    • Urinálise anual
    • Testes de função urinária em pacientes com proteinúria/hipertensão
• MCDK:
  • Causa mais comum de massa abdominal em recém-nascidos
  • Geralmente unilateral (a doença renal poliquística é frequentemente bilateral)
  • Se bilateral é incompatível com a vida.
  • Pode ser diagnosticado durante a ecografia pré-natal
  • Pode ser assintomático e diagnosticado incidentalmente em exames de imagem
  • A regressão completa dos quistos ocorre até aos 7 anos em metade dos casos.
  • Recomenda-se o acompanhamento anual com ecografia e monitorização da pressão arterial.

ARPKD

• Epidemiologia:
  • A incidência varia de 1:10.000 a 1:40.000 nados vivos.
• Etiologia:
  • Doença autossómica recessiva causada pelo gene do rim poliquístico e da doença hepática 1 (PKHD1, pela sigla em inglês)
  • Afeta: rins, pulmões e fígado; raramente, o cérebro
• Apresentação clínica:
  • Período neonatal ou primeira infância:
    • Tipicamente apresenta-se com distensão abdominal pela presença de massas bilaterais nos flancos
    • Outras associações: hipoplasia pulmonar e dificuldades respiratórias, pneumotórax espontâneo, síndrome de Potter, hipertensão, insuficiência renal, défice de crescimento, poliúria, polidipsia, DRT
  • Bebés e crianças:
    • Normalmente têm uma apresentação mista renal-hepática
    • Frequentemente apresentam hepatoesplenomegalia, sinais de hipertensão portal (veias periumbilicais proeminentes, trombocitopenia e varizes gastroesofágicas), colangite ascendente, quistos do colédoco
    • As manifestações renais podem estar ausentes ou semelhantes às do período neonatal.
• Diagnóstico:
  • Ultrassonografia pré-natal:
    • Oligoâmnios
    • Ausência de urina na bexiga
  • Ultrassonografia pós-natal:
    • Rins aumentados bilateralmente, uniformemente hiperecogénicos com pouca diferenciação corticomedular e múltiplos quistos
    • Hepatoesplenomegalia com fígado hiperecogénico e dilatação dos ductos biliares principais e intra-hepáticos periféricos
  • O teste genético molecular confirma o diagnóstico.
• Tratamento:
  • Suporte ventilatório agressivo
  • Tratamento de suporte com uma equipa multidisciplinar:
    • Fármacos anti-hipertensivos (inibidores da ECA)
    • Diuréticos se edema
    • Tratamento da osteopenia
    • Nefrectomia unilateral/bilateral paliativa
    • Diálise
    • Transplante renal e/ou hepático
  • Teste genético pré-implantação, na fertilização in vitro, em famílias com história de ARPKD

Distúrbios do Posicionamento Renal

Ectopia renal e não rotação

• Definição:
  • Ectopia renal: subida anormal dos rins durante o desenvolvimento embrionário
  • Não rotação renal: rotação anormal dos rins
• Epidemiologia:
  • Incidência da ectopia renal: 1 em 900 nascimentos
  • Incidência da não rotação renal: 1 em 2.000 autópsias
• Apresentação clínica:
  • Geralmente assintomático
  • Pode ter uma maior incidência de ITUs, obstrução urinária ou cálculos renais
  • O rim ectópico pode ser encontrado na pelve, no tórax ou no lado contralateral.
  • O suprimento sanguíneo é variável.
• Diagnóstico:
  • Ecografia renal pré-natal ou pós-natal
  • Podem ser necessários cistouretrogramas miccionais (VCUG, pela sigla em inglês) e creatininas séricas seriadas se evidência de lesão renal.

Fusão renal

• Definição: fusão dos pólos inferiores dos rins (rim em ferradura)
• Epidemiologia:
  • Incidência de 1 em 400-500 nascimentos
  • Associado à síndrome de Turner
  • O tumor de Wilms, a litíasee renal, a hidronefrose e o MCDK são mais comuns em rins em ferradura.
• Apresentação clínica e tratamento:
  • A hidronefrose é um achado comum (80% dos casos).
  • Muitos doentes são assintomáticos e não necessitam de tratamento.