Anomalias Placentárias

Descrição Geral

A placenta é uma estrutura importante para o crescimento e desenvolvimento fetal durante a vida embrionária e fetal. Anomalias na sua estrutura, função ou implantação podem resultar em complicações graves e potencialmente fatais tanto para o feto como para a mãe.

Estrutura e circulação placentária

• As vilosidades coriónicas fornecem uma grande área de superfície para trocas materno-fetais.
• As artérias espirais (maternas) preenchem os espaços intervilosos na camada decídua basal do endométrio:
  • Trazem sangue oxigenado para o feto
  • As artérias espirais “rompem” e tornam-se grandes espaços chamados lacunas, que:
    • São áreas de resistência extremamente baixa
    • Não têm capacidade de regular o fluxo sanguíneo pelo órgão
• 2 artérias umbilicais trazem sangue desoxigenado do feto para as vilosidades coriónicas placentárias.
• A troca de gases e moléculas ocorre entre o sangue fetal nas vilosidades coriónicas e o sangue materno nas lacunas, através da barreira placentária.
• A hemoglobina fetal tem ↑ afinidade pelo O₂ em comparação com a hemoglobina materna → faz com que o O₂ se mova dos eritrócitos maternos para os eritrócitos fetais
• A veia umbilical transporta o sangue oxigenado de volta ao feto.
• As veias maternas transportam sangue desoxigenado de volta à circulação materna.
• O sangue materno e fetal nunca entram em contacto direto.

Funções da placenta

• Troca gasosa (O₂ e CO₂)
• Troca de nutrientes
• Remoção de resíduos fetais
• Produção hormonal (órgão endócrino fetal e materno durante a gravidez):
  • hCG
  • Lactogénio placentário humano (hPL, pela sigla em inglês)
  • Tirotrofina coriónica
  • Hormona libertadora de corticotrofina coriónica (CRH, pela sigla em inglês)
  • Progesterona
  • Estrogénios
  • Glucocorticoides
  • Fatores de crescimento
• Funções metabólicas para sustentação do feto:
  • Síntese de glicogénio e colesterol
  • Metabolismo de proteínas
• Auxilia na proteção do feto contra a rejeição do sistema imunológico materno

Visão geral da implantação placentária normal e anormal

• As células trofoblásticas fetais iniciais invadem a camada da decídua basal materna do endométrio:
  • As células trofoblásticas não devem invadir o miométrio abaixo do endométrio.
  • Quando as células trofoblásticas invadem o miométrio, esta condição é chamada de placenta acreta.
• As placentas geralmente implantam-se na região do fundo uterino:
  • A borda placentária deve estar afastada do orifício cervical interno.
  • Quando a placenta cobre o orifício cervical interno, esta condição é chamada de placenta prévia.
  • Quando a borda placentária está até 2 cm do orifício cervical, é chamada uma placenta de implantação baixa.
• A placenta deve permanece ligada ao endométrio materno, fornecendo O₂ e nutrientes, até depois do parto.
  • Quando a placenta se separa precocemente, esta condição é chamada de descolamento prematuro da placenta.
  • Quando a placenta não fornece O₂ ou nutrientes de forma adequada para o feto, esta condição é chamada de insuficiência placentária.

Anomalias Estruturais da Placenta e do Cordão Umbilical

Placentas bilobadas e succenturiadas

• Placenta bilobada:
  • Separação das placenta em lóbulos de tamanho quase iguais, com o cordão umbilical inserido entre eles
  • Incidência: 1 em 350 partos
• Placenta multilobada: a placenta tem ≥ 3 lobos.
• Lobo sucenturiado:
  • Desenvolvimento de 1 ou mais lobos menores.
  • Os lobos geralmente desenvolvem-se à distância da placenta principal, mas com uma conexão vascular ente os dois lobos.
  • Mais comum com gémeos
• Diagnóstico: Tipicamente identificadas na ecografia pré-natal de rotina através da visualização direta da placenta anormal.
• Complicações:
  • ↑ Risco de hemorragia pós-parto devido a tecido placentário retido (por exemplo, o lobo principal foi retirado, mas o lobo succenturiado não)
  • Os vasos que conectam a placenta principal com o lobo succenturiado podem romper durante o trabalho de parto, causando hemorragia/morte fetal.
  • ↑ Risco de vasa prévia (ver abaixo)

Inserção velamentosa do cordão

• Definição:
  • O último segmento do cordão umbilical que entram na placenta (geralmente alguns centímetros), não têm a proteção da gelatina de Wharton.
  • Os vasos ficam “expostos” e cobertos apenas pelas membranas fetais.
• Epidemiologia:
  • 1% em todas as gestações
  • Até 15% das gestações gemelares monocoriónicas
• Fatores de risco:
  • Gestações múltiplas, principalmente gestações gemelares
  • Placenta prévia
• Diagnóstico:
  • A ecografia pré-natal mostra os vasos do cordão umbilical a divergir uns dos outros à medida que se aproximam da placenta.
  • Os vasos inserem-se frequentemente próximo do bordo placentário (em vez da localização central normal).
• Tratamento:
  • Pré-parto: avaliações seriadas do crescimento
  • Intraparto:
    • Monitorização contínua da frequência cardíaca fetal
    • Limiar baixo para parto por cesariana.
    • Tração do cordão umbilical mínima a inexistente durante a expulsão da placenta
• Complicações:
  • Os vasos são muito mais vulneráveis à rutura, o que pode levar a rápida exsanguinação fetal.
  • Compressão vascular → morbilidade e mortalidade fetal
  • Risco mais elevado de vasa prévia e hemorragia pré-natal
  • Avulsão do cordão (ou seja, o cordão rasga-se da placenta) durante a expulsão da placenta → ↑ risco de retenção de tecido placentário → ↑ risco de:
    • Hemorragia pós-parto tardia
    • Infeção

Vasa prévia

• Definição: ocorre quando os vasos sanguíneos fetais atravessam ou correm perto do orifício cervical interno
• Epidemiologia: 1 em 1500 partos
• Fatores de risco associados:
  • Cordão umbilical velamentoso
  • Lóbulos placentários sucenturiados
  • Gestações concebidas por fertilização in vitro (FIV)
  • Gestação múltipla
• Apresentação clínica sintomática clássica: tríade composta por:
  • Rutura de membranas
  • Hemorragia vaginal indolor (sangue fetal)
  • Bradicardia fetal (FC < 110/min)
• Diagnóstico: a ecografia pré-natal com doppler colorido mostra os vasos fetais a passar por cima do óstio cervical interno
• Tratamento:
  • “Pelvic rest” pré-natal (sem toque vaginal, sem relações sexuais; “nada na vagina”)
  • Cesariana imediata por hemorragia clínica e/ou sinais de trabalho de parto
  • Corticosteroides para maturação pulmonar fetal (tipicamente entre as 28 e as 32 semanas)
  • Observação da doente em internamento com monitorização fetal diária a partir aproximadamente das 30-34 semanas
  • Plano de parto por cesariana às 34-37 semanas (antes do início do trabalho de parto)
• Complicações: rutura dos vasos sanguíneos → hemorragia da circulação fetoplacentária → exsanguinação fetal e morte

Outras anomalias da placenta e do cordão umbilical

• Artéria umbilical única: pode ↑ o risco de aneuploidia ou outras anomalias associadas
• Inserção do cordão marginal:
  • Inserção do cordão próximo da borda e não no meio da placenta
  • Pode ↑ o risco de avulsão do cordão durante a expulsão da placenta
• Circulares e/ou nós do cordão umbilical: podem impedir o fluxo sanguíneo.
• Apresentação fúnica:
  • Quando uma ansa do cordão umbilical normal fica dobrada abaixo da apresentação fetal
  • ↑ Risco de prolapso do cordão ou sofrimento fetal devido à compressão do cordão
  • Normalmente requer cesariana
• Massas:
  • Quistos
  • Teratoma
  • Hematoma

Espectro da Placenta Acreta

Definição

O espectro da placenta acreta (PAS, pela sigla em inglês) descreve um espectro de placentação anormal em que a placenta está anormal e firmemente aderida à parede uterina. Os 3 graus de PAS são:

• Placenta acreta (aproximadamente 65%): a placenta liga-se diretamente ao miométrio devido à ausência parcial ou total da decídua basal.
• Placenta increta (15%): as vilosidades da placenta invadem o miométrio.
• Placenta percreta (aproximadamente 20%): as vilosidades placentárias penetram por todo o miométrio e podem invadir outras estruturas vizinhas.

Epidemiologia e patogénese

• A prevalência tem aumentado de forma constante nas últimas décadas e agora é de aproximadamente 0,2% das gestações.
• Provavelmente deve-se à decidualização defeituosa em áreas cicatriciais, causadas por cirurgia uterina prévia

Fatores de risco

• Placenta prévia após cesariana anterior:
  • Fator de risco mais importante
  • > 60% de probabilidade de PAS após 4 cesarianas, se houver placenta prévia
• História prévia de cirurgia/procedimentos uterinos (independentemente da localização da placenta):
  • Cesariana
  • Miomectomia
  • Dilatação e curetagem
  • Ablação endometrial
• Procedimentos de infertilidade
• Idade materna > 35 anos
• Multiparidade
• Uma história de endometrite pós-parto

Diagnóstico

• Normalmente assintomática
• Geralmente diagnosticada na ecografia pré-natal de rotina
• Se não for detetada em ecografia, a PAS é normalmente diagnosticada no parto, quando a placenta não é expulsa.
• Nota clínica:
  • A hemorragia pós-parto maciça pode ocorrer quando há a tentativa de separação manual da placenta.
  • Portanto, ao tentar a remoção manual da placenta:
    • Tentar encontrar o plano natural do tecido entre a placenta e o útero, e retirá-la de forma intacta.
    • Não criar um plano que leve à rutura da placenta.

Tratamento

• Cesariana eletiva
• Muitas vezes é necessária histerectomia concomitante → as doentes requerem um aconselhamento extenso
• Estar preparado para uma hemorragia pós-parto potencialmente massiva e imediata → ter imediatamente disponíveis produtos sanguíneos e fármacos para a hemorragia pós-parto
• Se a alteração da inserção da placenta for diagnosticada no momento do parto vaginal → tratamento cirúrgico

Complicações

• Hemorragia pós-parto grave secundária à retenção de tecido placentário (o sangue entra nas lacunas maternas que estão “abertas” sem a presença da placa coriónica fetal)
• Complicações relacionadas ao choque hipovolémico/hemorrágico, incluindo hipopituitarismo pós-parto (ou seja, síndrome de Sheehan)

Placenta Prévia

Definição

A placenta prévia refere-se à presença de tecido placentário que recobre o orifício cervical interno. Quando o colo do útero começa a dilatar, as forças de cisalhamento resultam num descolamento da placenta sobre e em redor do orifício interno, o que pode resultar em hemorragia fetal e materna com risco de vida.

Fatores de risco

• Placenta prévia anterior
• Cesariana anterior
• Procedimentos uterinos anteriores (por exemplo, dilatação e curetagem)
• Gestação múltipla
• Multiparidade
• Uso materno de cocaína

Diagnóstico

• Normalmente diagnosticada na ecografia pré-natal de rotina, que mostra a placenta sobre o orifício cervical
• Se omitida na ecografia, pode apresentar uma hemorragia indolor vermelho-vivo e stress fetal:
  • Muitas vezes ocorre após toque vaginal ou relação sexual
  • Pode ser diferenciada do descolamento prematuro da placenta, que se apresenta com hemorragia dolorosa e irritabilidade uterina

Tratamento

• Nota: Aproximadamente 90% das placentas prévias identificadas com < 20 semanas de gestação terão resolução à medida que o segmento uterino inferior cresce, “movendo” a placenta para longe do orifício cervical.
  • A resolução é mais provável quando apenas a borda da placenta toca a borda do colo do útero.
  • Menos provável de resolver quando o orifício cervical está completamente coberto
• “Pelvic rest”
• Evitar toque vaginal (a dilatação cervical deve ser avaliada visualmente com um exame ao espéculo).
• Vigiar com ecografias seriadas para procura de resolução.
• Parto eletivo por cesariana às 36-38 semanas, se a placenta prévia permanecer até ser de termo (ou até ao início do trabalho de parto)
• Se hemorragia:
  • Avaliar estabilidade hemodinâmica da mãe → ressuscitar se necessário
  • Monitorização fetal contínua
  • Corticoides para maturação pulmonar fetal (se sem necessidade de parto emergente)
  • Imunoglobulina anti-D se a mãe é Rh-negativa
  • Indicações para parto (cesariana) independentemente da idade gestacional:
    • Trabalho de parto ativo
    • Monitorização fetal não tranquilizante
    • Hemorragia contínua e/ou instabilidade hemodinâmica
  • Se a hemorragia for ligeira e resolver, a observação pode ser uma opção

Complicações

• Parto prematuro (aproximadamente 45% das doentes)
• Hemorragia pré-natal (aproximadamente 50% das doentes)
• Hemorragia pós-parto (aproximadamente 25% das doentes)
• Risco de recorrência em gestações subsequentes (4%‒8% das doentes)

Insuficiência Uteroplacentária

Definição

A insuficiência uteroplacentária pode ser aguda ou crónica e refere-se à incapacidade da placenta de fornecer um suprimento suficiente de O₂ e nutrientes para o feto.

Insuficiência uteroplacentária crónica

A insuficiência uteroplacentária crónica resulta em restrição do crescimento fetal e complicações associadas.

• Etiologia/fatores de risco:
  • Doença vascular materna, especialmente:
    • Hipertensão crónica
    • Pré-eclâmpsia
    • Diabetes pré-gestacional
  • Anemia materna grave
  • Tabagismo materno ou uso de cocaína
  • Malformações uterinas
• Diagnóstico por ecografia, que demonstra:
  • Restrição de crescimento fetal
  • Oligoidrâmnios (frequente)
  • Aumento da resistência vascular dentro da placenta em estudos Doppler
• Tratamento:
  • As doentes devem ser monitorizadas no período pré-natal com testes nonstress frequentes e ecografia para procurar sinais de descompensação fetal.
  • O parto é indicado quando o feto começa a mostrar sinais de sofrimento (por exemplo, status fetal não tranquilizador no teste).
  • Normalmente, se as doentes são candidatas a parto vaginal, a indução do trabalho de parto é recomendada em vez de cesariana eletiva, com monitorização intraparto apertada.
  • Se for pré-termo, dar corticoides (tipicamente betametasona IM) para ajudar a promover a maturidade pulmonar fetal antes do parto.

Insuficiência uteroplacentária aguda

• Etiologia:
  • Períodos de isquemia durante as contrações do trabalho de parto, impedindo a entrega de O₂ e nutrientes em níveis necessários para satisfazer as necessidades fetais
  • Nota: Ocorre isquemia relativa durante o trabalho de parto normal, mas pode ser ampliada com a presença de patologia placentária.
  • Descolamento parcial ou completo da placenta
• O diagnóstico é feito através da observação de anomalias na monitorização cardíaca fetal:
  • Desacelerações tardias recorrentes
  • Bradicardia fetal persistente
  • O útero é frequentemente hipertónico e/ou taquissistólico (> 5 contrações em 10 minutos).
• Técnicas de ressuscitação intrauterina:
  • Reposicionar a mãe (pode aliviar a compressão do vaso).
  • Dar à mãe fluidos intravenosos e terapia com O₂ para ajudar na sua capacidade de fornecer o O₂ circulante.
  • ↓ Uterotónicos (por exemplo, ocitocina) e/ou administrar tocolíticos uterinos (por exemplo, terbutalina)
• A aceleração do parto é indicada se os bebés não responderem à ressuscitação, através de:
  • Parto por cesariana
  • Parto vaginal operatório (por exemplo, fórceps ou extração a vácuo) se as candidatas estiverem no 2º estádio do trabalho de parto

Relevância Clínica

As complicações clínicas mais comuns da placentação anormal são hemorragias pré e pós-parto, que podem ser graves e potencialmente fatais, dependendo da situação clínica. Além disso, a placenta pode ser infetada ou desenvolver malignidade.

• Hemorragia pré-parto: refere-se à hemorragia uterina que ocorre antes do início do trabalho de parto. Os tipos clinicamente mais importantes de hemorragia pré-parto, que devem ser imediatamente identificados e tratados, incluem hemorragia por descolamento prematuro de placenta (tipicamente dolorosa), placenta ou vasa prévia (tipicamente indolor) ou rutura uterina (em doentes com histórico de cirurgia uterina de grande porte, incluindo cesariana prévia). A hemorragia afeta frequentemente tanto a mãe como o bebé; assim, o parto imediato é indicado na maioria dos casos.
• Hemorragia pós-parto: refere-se à hemorragia uterina após o nascimento do bebé. As 4 causas primárias podem ser lembradas como os 4 T ‘s : Tónus (atonia uterina, de longe a mais comum), Tecido (tecido placentário retido), Trauma (lacerações do períneo, vagina ou colo do útero) e Trombina (distúrbios da coagulação, especialmente coagulação intravascular disseminada). O diagnóstico é tipicamente clínico. O tecido placentário retido deve ser removido manualmente ou cirurgicamente.
• Corioamnionite (infeção intraamniótica (IIA)): complicação obstétrica comum que envolve infeção e inflamação das membranas fetais, líquido amniótico, placenta ou o próprio feto. A corioamnionite é tipicamente causada por uma infeção polimicrobiana ascendente do trato geniturinário inferior, mais frequentemente após a rutura prolongada das membranas. Existem critérios clínicos específicos para o diagnóstico, incluindo febre materna. Uma IIA é tratada com antibióticos e, posteriormente, com o parto, que normalmente termina a sua resolução.
• Doença trofoblástica gestacional (DTG): grupo de tumores relacionados com a gravidez, resultantes do crescimento trofoblástico placentário anormal, que varia de gestações molares benignas (completas e parciais) a condições neoplásicas (por exemplo, mola invasiva, coriocarcinoma e tumor trofoblástico placentário). Normalmente, as doentes terão níveis séricos de β-hCG muito elevados e achados ecográficos característicos. O tratamento envolve cirurgia e/ou quimioterapia, geralmente com metotrexato.