Anomalias Gastrointestinais Pediátricas

Introdução

Principais considerações em imagem pediátrica

Devem ser consideradas várias questões adicionais durante a imagiologia pediátrica, incluindo:

• Limitar/evitar ao máximo a exposição à radiação → as TC são evitadas
• O indivíduo consegue ficar parado para a imagem sem sedação? → Os exames de ressonância magnética são geralmente evitados/não são necessários, especialmente em crianças pequenas
• Melhores modalidades de imagem:
  • Ecografia
  • Radiografia simples
  • Fluoroscopia

Etapas preparatórias antes da análise de imagem

Antes da interpretação de qualquer imagem, o médico deve realizar alguns passos de preparação. Deve ser sempre seguida a mesma abordagem sistemática:

• Confirmar o nome, data e hora em todas as imagens.
• Obter o histórico médico do indivíduo e os achados do exame objetivo.
• Confirmar o exame e a técnica adequados para a patologia desejada.
• Comparar quaisquer imagens disponíveis da mesma área tiradas anteriormente usando a mesma modalidade.
• Determinar a orientação da imagem:
  • Marcador direito ou esquerdo no raio-X
  • Na ecografia, as visualizações padrão colocam um marcador (ponto) no lado direito do doente.
  • Para TC/RMN: na vista axial, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se se estivesse a olhar dos pés do doente para cima).

Radiografia/Fluoroscopia

Indicações

• Distensão abdominal
• Movimentos intestinais anormais (constipação crónica, diarreia, etc.)
• Náuseas/vómitos
• História de ingestão de objeto estranho
• Suspeita (ou potencial) de obstrução ou perfuração intestinal
• Massa palpável
• Trauma
• Verificação da colocação correta de IVs, linhas e tubos

Vantagens

• Baixo custo
• Dose de radiação relativamente baixa
• Grande disponibilidade
• Rápida
• Portátil

Desvantagens

• Frequentemente inespecífica
• Má resolução do tecido mole
• Exposição a radiações ionizantes
• Os doentes devem ficar parados durante a obtenção da imagem.

Técnica de exame

• O doente deve permanecer imóvel durante a obtenção da imagem.
• Os braços devem-se manter afastados do abdómen (por exemplo, para baixo nas laterais ou acima da cabeça).
• Remover itens radiopacos (por exemplo, fraldas molhadas).
• Obter a imagem durante a inspiração (idealmente).
• Imagens antero-posteriores (AP):
  • Podem ser adquiridas com o doente em decúbito dorsal ou na posição vertical (na posição vertical é melhor para avaliar obstrução intestinal e ar livre)
  • Sem rotação de ombros ou quadris; o seguinte deve ser simétrico:
    • Pedículos da coluna
    • Costelas
    • Cristas ilíacas
    • Buraco obturador
  • A placa deve ficar contra as costas.
  • Feixes de raios-X na direção anterior → posterior através do doente
• Para imagens de decúbito lateral:
  • O doente deve estar deitado de lado.
  • A placa deve ficar encostada às costas do doente (segurada por um assistente).
  • Geralmente o decúbito lateral esquerdo (ou seja, o lado esquerdo para baixo na mesa) permite melhor visualização do ar livre.
• Campo de visão:
  • A imagem deve ser centralizada na linha média ao nível das cristas ilíacas.
  • Superiormente: incluir pelo menos até o diafragma completo.
  • Inferiormente: ramos púbicos inferiores
  • Lateralmente: bordas laterais da parede abdominal
• Visualização:
  • O gás intestinal deve ser completamente radiotransparente.
  • Os planos de gordura peritoneal devem ser visíveis lateralmente.

Interpretação/avaliação

As imagens devem sempre ser interpretadas usando uma abordagem sistemática.

• Seguir as etapas na introdução (por exemplo, confirmar o nome do doente, histórico médico, orientação da imagem e estudo correto para a patologia suspeita).
• Avaliar a adequação da imagem:
  • Rotação: O doente está rodado?
  • A penetração é o grau em que a radiação passou pelo corpo, resulta numa imagem mais escura ou mais clara:
    • Subpenetração: não passaram raios-X suficientes → incapaz de diferenciar diferentes estruturas densas → a imagem parece branco e as características são menos aparentes
    • Sobrepenetração: muitos raios-X passaram → a imagem parece escuro e as características são menos aparentes
• Abordagem de dentro para fora (central para periférico):
  • Ver os padrões de gases intestinais:
    • Dilatação
    • Distribuição
    • Padrão da parede
  • Procurar silhuetas de órgãos sólidos (fígado, baço, rim).
  • Procurar por planos de gordura normais perifericamente.
  • Procurar evidência de ar intraperitoneal livre.
  • Avaliar tecidos moles para calcificações anormais (cálculos, massas em pediatria).
  • Observar as bases pulmonares na procura de evidência de consolidação, derrame e pneumotórax.
  • Avaliar estruturas ósseas (altura do corpo vertebral, ossos ilíacos, fémures).
  • Olhar para tubos e linhas.
• Se for observada uma anomalia → usar padrões para diagnósticos diferenciais

Achados normais

• Gás intestinal:
  • Deve estar presente nos intestinos delgado e grosso
  • Não deve distender o intestino delgado em > 3 cm
  • Deve ser uniforme em todo o abdómen
• Órgãos:
  • A região do fígado visível sob o hemidiafragma direito deve ser uniforme, sem ar livre.
  • Estômago e cólon são visíveis com ar no lúmen sob o hemidiafragma esquerdo.
  • Os contornos renais, se visíveis, devem estar nos quadrantes superiores direito e esquerdo.
• Planos de gordura: ao longo da periferia
• Bases pulmonares:
  • Devem estar limpas com marcações pulmonares mínimas
  • Os ângulos costofrênicos devem estar livres.
• Ossos:
  • Os pedículos devem estar presentes e simétricos bilateralmente.
  • As alturas do corpo vertebral devem aumentar gradualmente à medida que se move inferiormente.
  • Os processos espinhosos devem estar na linha média.

Testes especializados

Esofagograma, contraste do trato GI superior (ou seja, “estudo da deglutição”) e estudos de seguimento do intestino delgado:

• As imagens radiográficas/fluoroscópicas são adquiridas durante a deglutição do contraste de bário.
• Esofagograma:
  • Concentra-se principalmente no esófago
  • Permite a avaliação da função esofágica e da anatomia do lúmen
  • Indicado na avaliação de dificuldades para comer/beber/deglutir e refluxo gástrico
• Radiografia do trato GI superior:
  • Inclui avaliação do esófago, estômago e duodeno
  • Útil no diagnóstico de má rotação, vólvulo e/ou atresia duodenal
• Seguimento do intestino delgado:
  • As imagens são tiradas em diferentes momentos (minutos a horas) após o contraste oral → o contraste é seguido por todo o intestino delgado até o cólon
  • Geralmente (embora nem sempre) segue um estudo do trato GI superior
  • Permite a avaliação de estenoses, obstruções, massas e posição dos intestinos
• Achados normais:
  • Movimento normal do contraste em ondas peristálticas pelo esófago, estômago e intestino delgado
  • Sem refluxo
  • Sem estreitamento/estenose
  • Posição normal dos órgãos

Enema de contraste

• Imagens radiográficas/fluoroscópicas são obtidas enquanto o contraste é injetado no reto através de um tubo de enema.
• Permite a avaliação da anatomia do trato gastrointestinal inferior
• O contraste pode ser bário ou um agente solúvel em água.
• Pode ser indicado para avaliação de:
  • Obstipação crónica ou diarreia
  • Dificuldades com movimentos intestinais
  • Perda de peso inexplicável
  • Patologia suspeita:
    • Doença inflamatória intestinal
    • Doença de Hirschsprung

Teste do marcador Sitz para determinação do tempo de trânsito cólico

• São ingeridas cápsulas com vários pequenos marcadores radiopacos → radiografia realizada 3 a 5 dias depois
• Permite a avaliação da motilidade intestinal e do trânsito cólico
• Indicado para a avaliação da obstipação crónica
• Achados normais: todos os marcadores devem ser eliminados em 5 dias.

Ecografia

Indicações

• Avaliar para condições suspeitas/potenciais:
  • Apendicite
  • Invaginação intestinal
  • Hipertrofia do piloro
  • Abcesso de tecidos moles/subcutâneo
• Para recém-nascidos com anomalias observadas na ecografia pré-natal
• Doença congénita conhecida com predisposição para certas complicações

Vantagens

• Baixo custo
• Sem exposição à radiação
• Grande disponibilidade
• Rápida

Desvantagens

• Resolução desfavorável
• Campo de visão estreito
• O doente deve ficar parado durante a obtenção da imagem.
• Dependente do técnico

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Depende da área de preocupação, mas geralmente em decúbito dorsal
  • O órgão de interesse deve ser mais superficial à sonda sem outros órgãos/intestino entre a área de interesse e a sonda da ecografia.
  • Maximizar o contacto entre a pele do doente e a sonda da ecografia.
• Profundidade:
  • Determina o campo de visão
  • Deve incluir toda a área de interesse sem áreas mais profundas excessivas
• Ganho:
  • Determina as características de ecogenicidade do tecido
  • O parênquima de órgão sólido deve ter ecogenicidade de médio sinal.
• Doppler: avalia a velocidade e a direção do fluxo sanguíneo numa área

Interpretação e avaliação

• Seguir os passos da introdução (por exemplo, confirmar o nome do doente, histórico médico, orientação da imagem, o estudo correto para a patologia suspeita).
• Avaliar a adequação da imagem:
  • A profundidade e o ganho são apropriados para avaliar completamente a área de preocupação?
  • Toda a área de preocupação é retratada nas visualizações adequadas para uma avaliação completa?
• Analisar as imagens:
  • Fazer medições de todas as estruturas relevantes e comparar com intervalos de referência padrão, por exemplo:
    • Tamanho do apêndice
    • Espessura da parede intestinal
  • Avaliar a ecogenicidade das estruturas:
    • Parênquima: ecogenicidade de médio alcance (cinza-médio)
    • Líquido seroso: hipoecoico/anecoico (preto)
    • Sangue “fresco”: mais sinais hiperecoicos
    • Osso/calcificações: muito hiperecogénico (branco)
    • O gás intestinal cria uma sombra significativa.
  • Comentar sobre quaisquer anomalias estruturais ou massas observadas.

Achados normais

• Ecografia intestinal normal:
  • Nenhuma evidência de espessamento ou obstrução anormal da parede
  • A parede pilórica deve ter < 4 mm de espessura.
  • O apêndice deve ter < 6 mm de diâmetro.
  • Posição normal de órgãos e vasos
• Tecidos moles subcutâneos:
  • Devem ser heterogéneos devido à presença de músculo, fáscia e gordura
  • Sem coleções de fluido
  • Artérias e veias devem ter fluxo direcional adequado.

Achados Patológicos

Estenose hipertrófica do piloro

A estenose hipertrófica pilórica refere-se ao espessamento congénito da musculatura pilórica que produz estenose grave e obstrução próxima do trato de saída gástrico. As crianças apresentam vómitos em jato não biliares e uma massa do tamanho de uma azeitona no abdómen superior. A estenose hipertrófica do piloro pode ser tratada cirurgicamente.

• A ecografia é o exame de imagem de escolha em casos suspeitos:
  • Espessura pilórica > 4 mm
  • Sinal de alvo ou sinal de donut: aparência transversal clássica do piloro na forma de um alvo ou donut
  • Canal pilórico alongado
• Série GI superior: somente solicitada se o exame e a ecografia não forem diagnósticos ou se houver outros sintomas sugestivos de obstrução mais distal
  • Sinal da corda: canal pilórico alongado
  • Sinal de via dupla: 2 faixas finas ao longo do canal pilórico criadas pela mucosa pilórica comprimida
  • Sinal do bico: ponta afilada no final do canal pilórico
  • Sinal do ombro: uma “protuberância” pré-pilórica de contraste

Enterocolite necrotizante (NEC, pela sigla em inglês)

A enterocolite necrotizante é uma emergência GI neonatal relativamente comum devido à infeção por organismos formadores de gás, que resulta em necrose isquémica da mucosa intestinal. Os bebés geralmente apresentam uma mudança repentina na tolerância alimentar e distensão abdominal na 1ª ou 2ª semanas de vida.

• Achados da radiografia simples (modalidade de imagem de escolha) :
  • Pneumatose intestinal:
    • Patognomónico para NEC
    • Presença de gás dentro da própria parede intestinal
    • Aparece como um padrão linear ou borbulhante
  • Ansas intestinais dilatadas e espessadas
  • Ansas dilatadas fixas e ausência de gases intestinais (abdómen sem gases)
• Pneumoperitoneu e/ou gás venoso portal → indica necrose e perfuração intestinal
• A ecografia é usada como um teste de 2ª linha:
  • Espessamento da parede intestinal
  • Focos hiperecoicos nas paredes intestinais → representa gás intramural
  • Líquido livre (especialmente com detritos ecogénicos) → sugere perfuração
• Nota: Os enemas de bário são contraindicados na NEC, pois podem causar perfuração intestinal.

Má rotação do intestino médio e vólvulo

• A má rotação do intestino médio é a posição e fixação anormais do intestino devido à rotação anormal do tubo intestinal durante o desenvolvimento fetal:
  • A anatomia varia de acordo com as diferentes anomalias rotacionais durante o desenvolvimento.
  • Posicionamento anormal da junção duodenojejunal:
    • Anatomia normal: encontra-se à esquerda da linha média
    • Anatomia em má rotação: mais frequentemente à direita da linha média
  • Posicionamento anormal da junção ileocecal:
    • Anatomia normal: situa-se no quadrante inferior direito
    • Anatomia em má rotação: mais frequentemente termina no abdómen médio superior direito, fixa-se à parede abdominal e potencialmente obstruí o duodeno
  • Se sintomático, apresenta-se mais frequentemente com vómitos biliares e dor abdominal.
  • Predispõe ao vólvulo
• Vólvulo:
  • Torção dos intestinos em torno do mesentério, resultando em obstrução intestinal
  • Requer intervenção cirúrgica emergente
• Ecografia:
  • Melhor exame inicial para rastreio e diagnóstico
  • Melhor no diagnóstico de vólvulo do que má rotação
  • Os achados incluem:
    • Posição anormal do duodeno e/ou veia mesentérica superior
    • Sinal de redemoinho no Doppler: causado por vasos torcidos em torno da base do mesentério em vólvulo
    • Duodeno dilatado (indica obstrução)
• Radiografia simples:
  • Raramente ajuda no diagnóstico, mas deve ser solicitada para excluir perfuração intestinal e pneumoperitoneu
  • O vólvulo pode mostrar ansas dilatadas do intestino e níveis de hidroaéreos, indicando obstrução.
  • Achado que é diagnóstico de má rotação/vólvulo: visualização direta da posição duodenal anormal passando uma sonda nasogástrica pela área
• Série de contraste do trato GI superior:
  • Gold standard para o diagnóstico definitivo de má rotação e vólvulo
  • Se os achados ecográficos forem ambíguos (ou negativos), mas ainda houver suspeita de má rotação/vólvulo
  • Achados de má rotação: o duodeno fica à direita da coluna.
  • Vólvulo:
    • Aparência em saca-rolhas do duodeno e jejuno
    • Obstrução duodenal (sem passagem de contraste)
• Seguimento do intestino delgado: pode mostrar posição anormal da junção ileocecal

Atresia intestinal

A atresia intestinal é uma condição na qual uma porção do intestino não se canaliza durante o desenvolvimento, resultando em obstrução intestinal nos recém-nascidos. Aproximadamente ½ de todos os casos constituem atresia duodenal. Os bebés apresentam vómitos e distensão abdominal. A cirurgia é o tratamento definitivo.

• Radiografia simples:
  • Sinal de bolha dupla:
    • São observadas 2 “bolhas” de ar que representam a dilatação do estômago e duodeno proximal.
    • Sugere fortemente atresia duodenal
  • Pode ser visto pneumoperitoneu → representa perfuração intestinal
  • Níveis hidroaéreos
• Estudo contrastado do trato GI superior com/sem seguimento do intestino delgado:
  • Identifica a localização da atresia
  • Diferencia atresia intestinal de obstrução por má rotação com vólvulo
• Enema de contraste:
  • Se os estudos acima não diagnosticarem a causa da obstrução
  • Diferencia atresia cólica de obstrução por doença de Hirschsprung

Invaginação intestinal

Invaginação intestinal: telescopia de um segmento distal do intestino num segmento mais proximal, mais frequentemente na região ileocólica. A invaginação é a emergência abdominal mais comum em crianças < 2 anos de idade, que se apresenta com a “tríade clássica” de dor abdominal em cólica de início súbito, massa palpável em forma de salsicha e fezes tipo geleia de framboesa.

• Ecografia:
  • Muitas vezes, o teste diagnóstico de escolha
  • Excelente sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo (VPN) quando realizado por um técnico experiente
  • Pode detetar os pontos de derivação patológicos que podem ter causado a invaginação
  • A descoberta chave é um sinal de “alvo” (mais frequentemente no quadrante inferior direito):
    • Também chamado olho de boi ou sinal de mola enrolada
    • Representa as camadas do intestino dentro do intestino
  • ↓ Perfusão no Doppler colorido → indica isquemia
• Radiografia simples:
  • Não é diagnóstico para a própria invaginação
  • Deve ser solicitada para excluir perfuração e para rasterio de outras patologias
  • Possíveis achados:
    • Sinal do crescente (menisco): densidade dos tecidos moles (invaginação) projeta-se no gás do intestino grosso
    • Sinais de obstrução do intestino delgado: ansas intestinais distendidas com ausência de gás cólico
• Tratamento:
  • Em indivíduos estáveis, a invaginação é geralmente tratada com redução não cirúrgica (por exemplo, enema de ar) realizada sob orientação fluoroscópica ou ecográfica.
  • A cirurgia é indicada para:
    • Doentes instáveis
    • Casos complicados por perfuração intestinal ou peritonite
    • Redução não operatória sem sucesso

Íleo meconial

Obstrução do íleo terminal por mecónio anormalmente espesso e pegajoso. O íleo meconial é frequentemente observado em recém-nascidos com fibrose quística e doença de Hirschsprung. Os recém-nascidos afetados geralmente apresentam vómitos, falha na eliminação de mecónio dentro de 12 a 24 horas e distensão abdominal.

• Radiografia simples: para descartar perfuração e outras anomalias
• Enema de contraste:
  • Diagnóstico e terapêutica
  • Cólon de pequeno calibre por desuso
  • Podem ser vistas pelotas de mecónio no íleo terminal.
  • Muitas vezes liberta o conteúdo (caso contrário, a cirurgia é necessária)

Doença de Hirschsprung

Também conhecida como megacólon aganglionar congénito, a doença de Hirschsprung é caracterizada pela ausência de células nervosas no cólon distal, resultando na falha do relaxamento do segmento afetado, levando à obstrução funcional. Os recém-nascidos afetados apresentam vómitos biliares, distensão abdominal e falha na eliminação de mecónio. É comum a associação com enterocolite.

• Radiografia simples:
  • Cólon proximal dilatado com cólon/reto distal colapsado
  • Descarta a perfuração
  • Imagens normais não excluem o diagnóstico.

• O enema de contraste é o melhor teste radiológico:
  • Achado patognomónico: presença de uma zona de transição entre o intestino proximal normal distendido e os segmentos distais aganglionares estreitos
    • O local da zona de transição depende da extensão do envolvimento intestinal, mas geralmente é na área retossigmoide.
    • Pode estar ausente: as imagens normais não excluem o diagnóstico.
  • Os rolhões de mecónio podem ser vistos como múltiplos defeitos de enchimento dentro do cólon.
• Outros testes diagnósticos:
  • Manometria anorretal
  • O diagnóstico definitivo requer uma biópsia retal, que deve ser obtida antes da cirurgia.

Apendicite

A apendicite é a inflamação do apêndice, que se apresenta caracteristicamente com dor periumbilical que migra para o quadrante inferior direito com defesa, náuseas/vómitos e febre. Em crianças, o diagnóstico geralmente é clínico com/sem uso de ecografia. O tratamento geralmente é cirúrgico.

• Ecografia: A apendicite não pode ser excluída com segurança, a menos que o apêndice seja definitivamente visto.
  • Estrutura tubular não compressível no quadrante inferior direito
  • Espessura da parede > 2 mm
  • Diâmetro total > 6 mm
  • Hiperemia
  • Fecalito calcificado
• Pode-se considerar TC e/ou RMN se a ecografia não for diagnóstica. Os achados são semelhantes aos da ecografia, embora a TC/RMN tenha maior sensibilidade/especificidade.

Linfadenite mesentérica

A linfadenite mesentérica refere-se à inflamação nos gânglios linfáticos mesentéricos (geralmente no quadrante inferior direito) que geralmente ocorre quando o sistema imunológico entérico reage fortemente a uma infeção (por exemplo, infeções virais, infeção por Yersinia enterocolitica). O alongamento das cápsulas dos gânglios linfáticos pode resultar em dor semelhante à experienciada na apendicite; contudo, a linfadenite mesentérica é autolimitada.

• Ecografia:
  • Gânglios linfáticos aumentados > 8 mm de diâmetro
  • Com/sem espessamento da parede ileocecal
  • Apêndice normal

Doenças obstrutivas do trato biliar

Duas doenças significativas do trato biliar que podem causar obstrução incluem atresia biliar e quistos de colédoco. Ambos apresentam icterícia obstrutiva e fezes acólicas. O tratamento é cirúrgico.

• Atresia biliar: doença progressiva idiopática em recém-nascidos caracterizada por fibrose obliterante da árvore biliar extra-hepática
• Quistos de colédoco: anomalias congénitas do quisto do ducto biliar que causam aumento anormal e obstrução dos ductos biliares intra-hepáticos e/ou extra-hepáticos
• Ecografia:
  • Os achados de atresia biliar podem incluir:
    • Ausência ou forma irregular da vesícula biliar
    • Sinal do cordão triangular: área ecogénica triangular logo acima da porta hepática
    • Pode estar presente poliesplenia.
  • Achados de quistos de colédoco: massas hipoecoicas observadas
  • Também usada para excluir outras causas de colestase (por exemplo, cálculos biliares)
• Colangiografia intraoperatória:
  • O contraste é injetado na árvore biliar e são adquiridas as imagens radiográficas.
  • Gold standard para o diagnóstico de atresia biliar