Angioedema

Descrição Geral

Definição

• O angioedema é um edema assimétrico, localizado, autolimitado (mas potencialmente fatal), não depressível, que ocorre nas camadas profundas da pele e tecido mucoso.
• Podem ocorrer com ou sem urticária:
  • Com urticária: indica uma reação de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE
  • Sem urticária: mediada por outras substâncias que não IgE, geralmente a bradicinina
• Agudo ou crónico:
  • Angioedema agudo: < 6 semanas de duração
  • Angioedema crónico: 2 – 3 episódios por semana durante ≥ 6 semanas de duração

Epidemiologia

• Incidência:
  • Os dados sobre a incidência geral são limitados.
  • Relativamente comum
  • Ocorre em 40%–50% dos pacientes com urticária crónica
  • Cerca de 10%–20% das pessoas apresentarão um episódio de angioedema em algum momento da vida.
• Faixa etária:
  • Ocorre em qualquer grupo etário
  • ↑ Incidência após a adolescência (maior entre 20 – 30 anos de idade)
• Sem viés de género
• Mais frequentemente observado em afro-americanos

Etiologia e Fisiopatologia

Classificação

O angioedema pode resultar de 3 mecanismos primários:

• Angioedema mediado por mastócitos (mais comum e associado à urticária):
  • Os mastócitos são ativados por:
    • IgE contra antigénios específicos
    • Estímulos físicos
    • Fármacos (ativação direta de mastócitos não mediada por IgE)
  • Uma vez ativados, os mastócitos libertam mediadores inflamatórios:
    • Histamina
    • Leucotrienos
    • Prostaglandinas
    • Heparina
• Angioedema mediado pela bradicinina (não associado a urticária):
  • A bradicinina é um mediador inflamatório que pode provocar vasodilatação e permeabilidade vascular.
  • ↑ Bradicinina → ↑ vasodilatação e ↑ permeabilidade vascular
  • Devido a:
    • ↓ inibidor de C1 → ↓ inibição da produção de cinina → ↑ bradicinina
    • ↑ Inibição da enzima de conversão da angiotensina (ECA) → ↓ degradação da bradicinina → ↑ bradicinina
• Mecanismo desconhecido ou idiopático

Fisiopatologia geral

• Mediadores inflamatórios → ↑ permeabilidade vascular e dilatação de capilares e vénulas
• Extravasamento de fluidos da vasculatura → edema assimétrico do tecido subcutâneo e derme profunda:
  • Ocorre nas áreas da vasculatura afetada
  • Não dependente da gravidade

Etiologias mediadas por mastócitos

O angioedema mediado por mastócitos está tipicamente associado à urticária.

• IgE contra antigénios específicos (reações de hipersensibilidade tipo I):
  • Pólen e mofo
  • Alimentos, mais frequentemente:
    • Amendoim
    • Frutos secos
    • Marisco
    • Laticínios
    • Ovos
  • Fármacos:
    • Penicilina
    • Sulfonamidas
    • AINEs
  • Ambientais:
    • Mordeduras e picadas de insetos (veneno)
    • Látex
  • Estímulos físicos:
    • Frio
    • Calor
    • Exercício físico
    • Vibrações
    • Pressão
• Fármacos (estimulam diretamente os mastócitos sem IgE) :
  • Opioides
  • AINEs
    • Mais frequentemente pela aspirina
    • Nota: a alergia mediada por IgE e a estimulação direta de mastócitos são possíveis.
  • Agentes de radiocontraste

Etiologias mediadas pela bradicinina

Estas etiologias não estão associadas à libertação de histamina ou à urticária.

• Inibidor de C1 disfuncional:
  • Angioedema hereditário (AEH): uma alteração autossómica dominante na quantidade ou função do inibidor de C1
  • Angioedema por défice de inibidor de C1 adquirido: desenvolvimento de anticorpos contra o inibidor de C1
• Fármacos (ambos através da ↓ degradação de bradicinina):
  • Inibidores da ECA (IECA)
  • Inibidores da dipeptidil peptidase-4

Outras etiologias

• A urticária pode ou não estar presente.
• Angioedema idiopático:
  • Sem etiologia identificada após uma avaliação completa.
  • Frequentemente associado a angioedema crónico
• Outras causas de angioedema com mecanismos desconhecidos:
  • Infeções:
    • Constipação
    • Faringite estreptocócica
    • Infeções do trato urinário
  • Bloqueadores dos canais de cálcio
  • Outros fármacos ou fitoterapia (incomum)

Apresentação Clínica

• Edema do tecido cutâneo profundo e mucoso:
  • Face
  • Lábios, boca, língua
  • Garganta, laringe e úvula
  • Extremidades
  • Genitais
  • Parede intestinal:
    • Dor abdominal em cólica
    • Náuseas e vómitos
    • Diarreia
• Características do edema:
  • Início:
    • Mediado por mastócitos: minutos a horas
    • Mediado pela bradicinina: horas a dias
  • Resolução espontânea (horas a dias)
  • Distribuição assimétrica
  • Formação em áreas não dependentes da gravidade
• Urticária (apenas em casos mediados por mastócitos)
  • Pápulas coalescentes e bem circunscritas
  • Muito pruriginoso
  • Eritematoso
  • Edematoso
  • Bordos elevados
  • Clareamento central
• Anafilaxia:
  • Edema da garganta e das vias aéreas com risco de vida → compromisso do fluxo aéreo
  • Sinais e sintomas:
    • Dispneia
    • Sibilos e estridor
    • Taquicardia
    • Hipotensão

Diagnóstico

Geralmente o diagnóstico de angioedema é clínico, mas os exames podem ajudar a esclarecer a etiologia. A maioria dos casos de angioedema crónico é idiopática.

• História importante:
  • Exposição recente a alergénios
  • Picadas ou mordidas
  • Medicação
• Angioedema mediado por mastócitos com urticária:
  • Hemograma com contagem diferencial:
    • Possível eosinofilia
    • Contagem normal de leucócitos
  • Com anafilaxia: ↑ triptase confirma a ativação de mastócitos
  • Testes cutâneos de alergias
  • Remoção e posterior introdução de fármacos
  • Repetição de estímulos físicos (se existir suspeita de evento desencadeante).
  • Anticorpos IgE séricos contra antigénios específicos
• Angioedema isolado sem urticária:
  • ↑ PCR → infeção, angioedema induzido por IECA
  • ↓ Proteína C4 do complemento → avaliar para AEH ou défice de inibidor de C1 adquirido:
    • Antigénio inibidor de C1
    • Níveis de função do inibidor de C1

Tratamento

Abordagem geral

• Avaliação das vias aéreas → entubar se existirem sinais de compromisso das vias aéreas
• Avaliação de possível anafilaxia → estabilizar, se presente:
  • Adrenalina
  • Fluidoterapia endovenosa
  • Oxigénio
• Descontinuar qualquer fármaco potencialmente causador.

Tratamento do angioedema mediado por mastócitos

• Identificar e remover desencadeantes.
• Anti-histamínicos H1 (1.ª linha): para inibição da histamina libertada pelos mastócitos:
  • Difenidramina
  • Cetirizina
  • Loratadina
• Glucocorticoides sistémicos:
  • Metilprednisolona
  • Prednisona
  • Prednisolona

Tratamento do angioedema mediado pela bradicinina

• AEH:
  • Opções de 1.ª linha na tentativa de ↓ bradicinina:
    • Concentrado de inibidor de C1 purificado
    • Inibidor da calicreína: ecalantide
    • Antagonista do recetor de bradicinina B2: icatibant
  • Opções de 2.ª linha:
    • Plasma fresco congelado (PFC)
    • Utilizado apenas quando as opções de 1.ª linha não estão disponíveis
• Angioedema associado a IECA:
  • Os tratamentos acima descritos para o AEH podem ser utilizados, mas a sua eficácia não foi comprovada.
  • A maioria dos casos resolve 24 a 72 horas após a descontinuação do IECA.

Tratamento do angioedema idiopático crónico

• Os pacientes devem ser encaminhados a um especialista em alergias.
• Tratamento médico:
  • Anti-histamínicos não sedativos:
    • Cetirizina
    • Loratadina
  • Pode ser adicionado um antagonista do recetor de leucotrienos (montelucaste).
  • Para episódios agudos:
    • Prednisona
    • Difenidramina

Diagnóstico Diferencial

• Dermatite de contacto: inflamação da pele em resposta a irritantes de contacto, que pode atingir o rosto em algumas circunstâncias (geralmente com o uso de cosméticos ou produtos farmacêuticos tópicos). Pode desenvolver-se edema e prurido que mimetizam o angioedema. A microvesiculação (formação de pequenas vesículas), dor e sensação de queimadura podem ajudar na distinção da dermatite de contacto do angioedema. A abordagem envolve a remoção do agente agressor e a redução da inflamação da pele com corticosteroides ou inibidores da calcineurina tópicos.
• Celulite e erisipela: infeções da pele que se apresentam com eritema bem definido, edema e calor. A celulite envolve a derme mais profunda e a gordura subcutânea, enquanto a erisipela envolve a derme superior. A celulite e a erisipela são normalmente acompanhadas de febre, são mais dolorosas do que o angioedema e apresentam uma melhor definição do que o angioedema. O diagnóstico é clínico e o tratamento é realizado com antibióticos.
• Doenças autoimunes: lúpus eritematoso sistémico, polimiosite, dermatomiosite e síndrome de Sjögren, que podem apresentar-se com edema da face, zona periorbitária e mãos. A presença de outros achados (e.g., fenómeno de Raynaud, xerostomia, xeroftalmia e erupções cutâneas características) ajuda na distinção das doenças autoimunes do angioedema. O diagnóstico é baseado em achados clínicos e na medição de anticorpos. O tratamento varia, mas geralmente inclui corticosteroides e imunossupressores.
• Síndrome da veia cava superior (VCS): tumores que envolvem o pulmão direito, gânglios linfáticos ou estruturas mediastínicas; estes podem obstruir o fluxo sanguíneo através da veia cava superior por invasão direta ou compressão externa, causando edema da face ou pescoço e dispneia. Outros sintomas (e.g., dor torácica, respiratória ou neurológica) ajudam a distinguir a síndrome da VCS do angioedema. O diagnóstico é feito por imagem e venografia. A abordagem inclui o tratamento da doença maligna e técnicas para alívio da obstrução.