Angina Vasoespástica

Descrição Geral

Definição

A angina vasoespástica é caracterizada por episódios de dor torácica (angina), que ocorrem espontaneamente em repouso, secundários ao vasoespasmo da artéria coronária, na ausência de doença aterosclerótica da artéria coronária (DAC).

Epidemiologia

• Causa incomum de angina (< 5% dos casos)
• A idade média de início é geralmente < 50 anos (mais jovem que o início de DAC)
• 3x mais comum na população japonesa

Etiologia

Os possíveis precipitantes incluem:

• Hábitos tabágicos
• Estimulantes e substâncias/fármacos vasoconstritores:
  • Cocaína
  • Anfetamina
  • Pseudoefedrina
  • Oximetazolina
  • Agonistas de receptores de serotonina seletiva 5-HT1
• Défice de magnésio
• Hiperventilação
• Tempo frio
• Exercício
• Botulismo de origem alimentar

Fisiopatologia

• Vasospasmo súbito da artéria coronária → obstrução transitória do fluxo sanguíneo → dor torácica
• O vasoespasmo pode ser simultâneo a DAC com estreitamento aterosclerótico.
• A etiologia do vasoespasmo não está completamente esclarecida, mas pode incluir:
  • Defeito na regulação da contração das miofibrilhas nas células musculares lisas dos vasos coronários
  • Disfunção endotelial
  • Deficiência de óxido nítrico (vasodilatador natural)
  • Desequilíbrio do tónus simpático e parassimpático

Apresentação Clínica

Apresentação Clínica

• Dor torácica subesternal recorrente que ocorre sem fatores precipitantes:
  • Início e resolução insidiosos
  • Duração: aproximadamente 5-15 minutos
  • Pode irradiar para o membro superior e mandíbula
  • Ocorre num padrão atípico:
    • Frequentemente em repouso
    • Episódios concentram-se desde a meia-noite até de manhã cedo
• Possíveis sintomas associados:
  • Náuseas
  • Hipersudorese
  • Tonturas
  • Dispneia
  • Palpitações

Complicações e sequelas

• A síncope pode ocorrer devido a arritmias.
• Nos casos de vasoespasmo coronário grave, pode ocorrer morte súbita cardíaca.
• Um EAM pode resultar de uma diminuição prolongada do fluxo sanguíneo e/ou a doença vasoespástica ocorre concomitantemente com a obstrução das artérias coronárias.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• ECG:
  • Pode estar presente elevação ou depressão ST > 1 mm durante um episódio de angina vasoespástica.
  • Ondas U negativas
  • As alterações no ECG resolvem quando os espasmos e a dor diminuem.
• Avaliação laboratorial:
  • Geralmente as enzimas cardíacas estão negativas:
    • Troponina I
    • Isoenzima da creatina cinase MB (CKMB)
• Prova de esforço:
  • Habitualmente normal
  • Pode ser anormal em pacientes com espasmo induzido por exercício
• Cateterismo cardíaco:
  • Revela carateristicamente artérias coronárias normais sem fenómenos de aterosclerose (ou com aterosclerose mínima)
  • O diagnóstico definitivo é estabelecido através da injeção de ergovina ou acetilcolina (teste provocatório) para induzir vasoespasmo.

Tratamento

Modificações do estilo de vida:

• Cessação tabágica
• Evicção da utilização de drogas ilícitas
• Evitar fármacos ou substâncias precipitantes.
  • Beta-bloqueantes não seletivos (por exemplo, propranolol) podem exacerbar o vasoespasmo
  • Sumatriptano e outros fármacos na classe dos triptanos
  • Fluorouracilo
  • Evitar a utilização de aspirina ou, se necessário, utilizar baixa dose (inibe a protaciclina, um vasodilatador).

Terapêutica médica:

• Bloqueadores dos canais de cálcio:
  • 1ª linha para prevenir o vasoespasmo
  • Opções: diltiazem, amlodipina, nifedipina de longa ação, verapamil de libertação prolongada
• Nitratos:
  • Nitratos de curta duração no episódio agudo para aliviar a dor torácica
  • Nitratos de ação prolongada para prevenir o vasoespasmo
• Estatinas:
  • Podem suprimir o vasoespasmo e prevenir complicações, melhorando a função endotelial
  • Podem ser usadas na ausência de doença aterosclerótica

Diagnósticos Diferenciais

• Síndrome Coronário Agudo (SCA): Despoletado pela DAC oclusiva e diminuição do fluxo sanguíneo para o coração, o que leva a angina instável ou EAM. Os pacientes apresentam dor torácica, dispneia, hipersudorese e náuseas. O diagnóstico envolve um ECG anormal, enzimas cardíacas elevadas e, por vezes, angiografia coronária para descartar angina vasoespástica. O tratamento inclui revascularização com terapêutica médica, implantação de stent percutâneo ou cirurgia de bypass coronário.
• Embolia pulmonar: tromboembolismo venoso nos pulmões, que se manifesta com dor pleurítica (ao contrário da angina vasoespástica), dispneia, taquicardia e, ocasionalmente, dor torácica. O diagnóstico é obtido por Angiografia por TC, que permite a visualização da embolia. O tratamento inclui anticoagulação para prevenir uma maior propagação do coágulo sanguíneo.
• Pericardite: inflamação do pericárdio devido a infeção, fármacos ou neoplasia. Os doentes manifestam toracalgia que agrava com o decúbito (ao contrário da angina vasoespástica). O eletrocardiograma pode apresentar elevação difusa do segmento ST; o ecocardiograma pode evidenciar a acumulação de líquido no pericárdio. O tratamento é de suporte e inclui analgesia e anti-inflamatórios.
• Costocondrite: ocorre devido à inflamação da cartilagem na parede torácica anterior e apresenta-se com dor à palpação das articulações costocondrais. A costocondrite pode ser consequente a trauma, pressão ou infeção viral. O diagnóstico é obtido pela clínica e requer a exclusão de doença coronária com exames apropriados. O tratamento é baseado em medidas locais e AINEs.
• Espasmo esofágico: contração dolorosa do esófago, que se manifesta com dor torácica grave e intermitente. O diagnóstico requer exclusão de causas cardíacas de dor torácica, manometria esofágica e teste da deglutição com bário. O tratamento pode incluir fármacos antiespasmódicos e eventualmentr cirurgia.
• Ansiedade ou distúrbio de pânico: caracterizado por ataques súbitos de medo ou ansiedade (com ou sem um estímulo apropriado). Os pacientes podem mencionar dor torácica, palpitações, dispneia e outros sintomas associados. O diagnóstico envolve a exclusão de outras causas cardíacas de toracalgia. O tratamento inclui psicoterapia, benzodiazepinas e/ou antidepressivos.
• Cardiomiopatia de Takotsubo (cardiomiopatia de stress, ou síndrome do coração partido): cardiomiopatia não isquémica na qual existe disfunção sistólica regional transitória do ventrículo esquerdo. A apresentação inclui aperto torácico e dispneia. O ECG pode mostrar elevações do segmento ST. A angiografia coronária auxilia na diferenciação desta condição relativamente ao enfarte agudo do miocárdio. O ecocardiograma confirma as anomalias caraterísticas da motilidade da parede apical. O tratamento inclui a remoção dos stressores precipitantes e beta-bloqueadores.