Anestésicos Intravenosos

Descrição Geral

Continuação da sedação e da anestesia

• Sedação leve ou mínima: administração de ansiolíticos e analgésicos para atingir um nível de sedação leve, com capacidade de resposta preservada:
  • Reativo à voz
  • As vias aéreas continuam abertas.
  • A respiração continua a ser espontânea.
  • Sem depressão cardiovascular
• Sedação moderada (também conhecida como sedação consciente): administração de ansiolíticos e analgésicos para alcançar um nível mais profundo de sedação com resposta menos preservada:
  • Reativo à voz
  • As vias aéreas continuam abertas.
  • A respiração continua a ser espontânea.
  • Depressão cardiovascular ligeira → pressão sanguínea reduzida
• Sedação profunda: administração de ansiolíticos, analgésicos e/ou anestésicos para alcançar um nível de sedação profundo com uma resposta minimamente preservada:
  • Deixa de responder à voz
  • A permeabilidade das vias aéreas pode ficar comprometida.
  • Pode ser necessário apoio respiratório.
  • Depressão cardiovascular → Redução potencialmente significativa da pressão arterial
  • Resposta a estímulos nocivos
• Anestesia geral:
  • Administração de ansiolíticos, analgésicos e/ou anestésicos para alcançar um nível muito profundo de sedação, eliminando a capacidade de resposta:
    • Deixa de responder à voz
    • A permeabilidade das vias aéreas pode ficar comprometida.
    • Pode ser necessário suporte respiratório.
    • Depressão cardiovascular → Redução potencialmente significativa da pressão arterial
    • Sem resposta a estímulos nocivos
  • A anestesia geral destina-se a criar um estado reversível de sedação, incluindo:
    • Hipnose
    • Amnésia
    • Analgesia
    • Imobilidade
    • Bloqueio autónomo
    • Bloqueio sensorial

Agentes anestésicos

Os anestésicos intravenosos incluem:

• Barbitúricos
• Benzodiazepinas
• Ketamina (dissociativo)
• Etomidato
• Propofol
• Fentanil

Barbitúricos

Agentes da classe

• Ácido dietilbarbitúrico (barbital): o 1.º barbitúrico utilizado para indução de anestesia
• Tiopental:
  • Utilizado para indução e manutenção da anestesia geral
  • O tiopental era o agente intravenoso mais comum até ser substituído pelo propofol.
  • Um anticonvulsivo eficaz
  • De ação curta
• Metohexital:
  • Indicado para sedação em procedimento de curta duração (por exemplo, cardioversão, redução de fraturas ou intubação)
  • De ação curta
  • Um anticonvulsivo eficaz
• Fenobarbital e pentobarbital:
  • Mais utilizado na UCI para emergências neurológicas
  • Os usos incluem:
    • Tratamento de convulsões
    • Redução da pressão intracraniana (PIC)
    • Indução de coma médico

Química

• Os barbitúricos são derivados do ácido barbitúrico.
• Os medicamentos desta classe têm cadeias laterais variáveis que se ramificam a partir da estrutura do anel.
• Os barbitúricos são preparados como sais de sódio (misturados com cloreto de sódio ou água esterilizada) e embalados como soluções utilizadas para injeção intravenosa.

Mecanismo de ação

• Ocupação/ativação do recetor do ácido γ-aminobutírico A (GABAA) → ↑ duração do fluxo de cloro através do canal aberto
• Deprime o sistema de ativação reticular no tronco cerebral

Efeitos fisiológicos

• Cardiovasculares:
  • Depressão do centro medular vasomotor → vasodilatação periférica → acumulação de sangue periférico
  • ↓ Tensão arterial → ↑ frequência cardíaca
  • Inotrópico negativo
• Respiratórios: depressão do centro ventilatório medular → uma resposta reduzida à hipercapnia e hipoxia
• SNC:
  • Vasoconstrição cerebral → ↓ fluxo sanguíneo cerebral (FSC) → ↓ PIC
  • ↓ Consumo de O₂ cerebral
• Renais: ↓ fluxo sanguíneo renal → ↓ produção de urina
• Hepáticos: ↓ fluxo sanguíneo hepático

Farmacocinética

• Distribuição:
  • Altamente solúvel em lípidos → capazes de atravessar a barreira hematoencefálica → rápida absorção cerebral
  • Absorção pelo cérebro: cerca de 30 segundos
  • Pico de concentração de plasma: 20–30 minutos
• Metabolismo: hepático
• Excreção:
  • Renal
  • Fecal
• Sensibilidade contextual:
  • Doses repetitivas enchem/saturam os compartimentos periféricos, minimizando o efeito da redistribuição.
  • A duração do efeito depende da velocidade da eliminação.

Indicações

Os barbitúricos são um grupo de medicamentos sedativo-hipnóticos com as seguintes indicações:

• Perturbações epiléticas
• Sindromes de ressaca
• Perturbações do sono
• Ansiedade pré-operatória
• Indução do coma médico → ↓ na PIC
• Complementar no tratamento de ↑ PIC
• Indução da anestesia
• Manutenção da anestesia geral

Efeitos adversos e contraindicações

Efeitos adversos:

• Depressão respiratória
• Hipotensão
• Tolerância
• Reações anafiláticas (raras)

Interações farmacológicas:

• Os meios de contraste e as sulfonamidas potenciam o efeito ao aumentar a concentração disponível.
• Etanol, opioides e anti-histamínicos potenciam os efeitos sedativos por sinergia.

Contraindicações:

• Asma
• Porfirias agudas e intermitentes
• Hipovolemia devido à propensão para a depressão cardiovascular

Benzodiazepinas

Descrição geral

• O clordiazepóxido foi descoberto em 1955 e lançado para uso clínico em 1960.
• O diazepam, lorazepam e midazolam seguiram o lançamento de clordiazepóxido, sendo usados extensivamente para pré-medicação, sedação consciente e indução de anestesia geral.
• Midazolam:
  • É a benzodiazepina mais frequentemente utilizada como agente de indução anestésica
  • Utilizado para vários propósitos (desde a sedação até à mitigação de convulsões)

Química

• Estrutura base: um anel de benzeno e um anel de diazepina de 7 membros
• Grupos secundários diferentes afetam a afinidade e a interação com os recetores GABA.

Mecanismo de ação

A ocupação/ativação do recetor GABAA aumenta a frequência de abertura do canal de cloreto associado (Cl-), o que resulta na inibição do potencial de ação:

Efeitos fisiológicos

• Cardiovasculares:
  • ↓ Débito cardíaco e resistência vascular periférica → ↓ Tensão arterial
  • Coadministração com opioides → depressão do miocárdio e hipotensão arterial
• Respiratórios: ↓ resposta à hipercapnia
• SNC:
  • ↓ consumo de O₂
  • Ligeira ↓ do FSC → ↓ PIC
  • Sedação
  • Confusão e amnésia anterógrada
  • Desinibição e inibição motora
  • Ansiólise
  • Relaxamento muscular

Farmacocinética

• Distribuição:
  • Solubilidade lipídica → absorção rápida no cérebro
  • Meia-vida:
    • Lorazepam: 15 horas
    • Diazepam: 2 horas
    • Midazolam: 2 horas
• Metabolismo: hepático (citocromo P450): em metabolitos hidrossolúveis ativos e não ativos
• Excreção: principalmente renal

Indicações

• Indução da anestesia geral (midazolam):
  • Perda de consciência mais lenta e recuperação mais longa do que o propofol
  • Perda de consciência mais lenta e recuperação mais longa do que o etomidato
• Pré-medicação
• Sedação consciente
• Outros usos:
  • Estados de ansiedade (lorazepam e diazepam)
  • Espasticidade muscular (diazepam)
  • Ressaca de etanol (clordiazepóxido e diazepam)

Efeitos adversos e contraindicações

Efeitos adversos:

• Depressão e paragem respiratória
• Confusão
• Cefaleias
• Síncope
• Náuseas/vómitos
• Diarreia
• Tremores
• Laringoespasmo e/ou broncoespasmo em recém-nascidos (raros)
• Tolerância e dependência

Interações farmacológicas:

• A cimetidina abranda o metabolismo de diazepam no citocromo P450.
• A eritromicina inibe o metabolismo do midazolam → prolonga e intensifica os efeitos
• Os opioides potenciam a depressão do miocárdio, a depressão respiratória e a depressão do SNC.
• O etanol potencia a depressão do miocárdio, a depressão respiratória e a depressão do SNC.
• Os barbitúricos potenciam a depressão do miocárdio, a depressão respiratória e a depressão do SNC.

Contraindicações:

• Hipersensibilidade às benzodiazepinas
• Glaucoma de ângulo fechado

Overdose e toxicidade

Apresentação clínica:

• Depressão do SNC
• Depressão e insuficiência respiratória
• Hipotensão

Tratamento:

• Antídoto: flumazenil
• A administração de carvão ativado é contraindicada devido ao risco de aspiração.

Ketamina

Descrição geral

• Aprovada para anestesia geral com ou sem outros agentes anestésicos
• O agente mais próximo de um “anestésico completo”.
• Muitas vezes utilizado para sedação/anestesia de curto prazo (por exemplo, redução de fraturas ou luxações)

Química

A ketamina é semelhante à fenciclidina (PCP), um alucinogénio.

Mecanismo de ação

• Inibe os canais NMDA (transmissão de glutamato) e os canais de nucleótidos cíclicos ativados por hiperpolarização neuronal (HCN pela sigla em inglês).
• O mecanismo exato de anestesia e analgesia ainda é controverso → dissocia os impulsos sensoriais do córtex límbico (afeta a consciência da sensação)

Efeitos fisiológicos

• Cardiovasculares:
  • ↑ Débito cardíaco e pressão arterial
  • Depressão do miocárdio com doses elevadas
• Respiratórios:
  • Broncodilatador potente (usado com broncoespasmo e asma)
  • ↑ Salivação
• SNC:
  • ↑ Consumo de O₂ → ↑ FSC → ↑ PIC
  • Modulador de humor
  • Estimulação simpática e inibição da reabsorção de epinefrina
  • Alucinações
  • Dissociação

Farmacocinética

• Distribuição:
  • Altamente lipossolúvel + aumento da perfusão cerebral + aumento do débito cardíaco → rápida absorção no cérebro
  • Meia-vida: 2 horas
• Metabolismo:
  • Hepático
  • Metabolitos: norketamina (retém atividade anestésica) e vários outros metabolitos solúveis em água
• Excreção: renal

Indicações

• Indução e manutenção da anestesia
• Dor aguda ou crónica
• Outros usos:
  • Estado de mal epilético
  • Coadministração com propofol ou midazolam em pequeno bólus, ou infusão para sedação consciente
  • Depressão grave ou resistente ao tratamento

Efeitos adversos e contraindicações

Efeitos adversos:

• Estimulante cardiovascular
• Depressão respiratória e apneia
• Pode ↑ PIC
• Associado a reações de emergência pós-operatórias:
  • Desorientação
  • Excitação
  • Alucinações
• Movimentos tónico-clónicos durante a administração
• Convulsões
• Tolerância

Interações farmacológicas:

• A coadministração com opioides causa apneia.
• Interação sinergética com anestésicos voláteis (por exemplo, óxido nitroso (N₂O))
• Interação aditiva com agentes mediados por recetores GABA (por exemplo, benzodiazepinas)

Contraindicações:

• Hipersensibilidade prévia
• Mulheres grávidas ou a amamentar
• Esquizofrenia
• Dissecção aórtica
• Enfarte do miocárdio

Administração cautelosa em:

• Doença arterial coronária
• Hipertensão arterial não controlada
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Aneurismas arteriais
• Dependência ou intoxicação alcoólica

Etomidato

Descrição geral

O etomidato é um agente anestésico intravenoso com as seguintes características:

• Ação ultrarrápida (ou seja, de início rápido e curta duração)
• Hipnótico
• Depressão mínima da pressão arterial (usada em traumatologia)
• Metabolismo rápido

Química

• Anel de imidazol carboxilado:
  • Solúvel em água a pH ácido
  • Solúvel em lípidos a pH fisiológico
• Sem relação estrutural com os outros anestésicos

Mecanismo de ação

A ocupação/ativação do recetor GABAA aumenta a sensibilidade para GABA para reduzir a neuroexcitação.

Efeitos fisiológicos

• Cardiovasculares: ↓ leve na resistência vascular periférica
• SNC: ↓ consumo de O₂ cerebral → ↓ FSC → ↓ PIC
• Endócrinos: inibição das enzimas envolvidas na síntese de cortisol e aldosterona
• Propriedades antieméticas

Farmacocinética

• Distribuição:
  • Lipossolúvel → absorção rápida do cérebro (30–60 segundos)
  • Meia-vida: 2-5 minutos
• Metabolismo:
  • Hidrolisação por enzimas hepáticas e esterases plasmáticas
  • Metabolito inativo
• Excreção: renal

Indicações

• Indução de anestesia geral:
  • Efeitos hemodinâmicos mínimos
  • O início e a recuperação são rápidos.
• Sedação processual
• Tratamento da síndrome de Cushing (“off label”)

Efeitos adversos e contraindicações

Efeitos adversos:

• Supressão da função suprarrenal
• Hipotensão na indução
• Náuseas e vómitos pós-operatórios
• Mioclonia e movimentos musculares transitórios

Interações farmacológicas:

• A coadministração com opioides causa apneia.
• O fentanil aumenta os níveis plasmáticos e prolonga a eliminação.

Uso reservado:

• Sépsis
• Doença renal crónica
• Doença hepática subjacente

Propofol

Descrição geral

O propofol é o agente de indução mais utilizado.

Química

A estrutura química do propofol inclui um anel de fenol substituído com 2 grupos isopropil.

Mecanismo de ação

• Não é completamente compreendido
• Pode envolver a facilitação da neurotransmissão inibitória mediada pela ligação ao recetor GABAA
• Outros recetores e canais iónicos podem estar envolvidos no efeito.

Efeitos fisiológicos

• Cardiovasculares:
  • ↓ Resistência vascular sistémica → ↓ Tensão arterial
  • ↓ Pré-carga
  • ↓ Inotropia
  • Resposta barorreflexa à hipotensão deficiente
• Respiratórios:
  • Depressão respiratória profunda e apneia
  • ↓ Reflexos das vias aéreas superiores
• SNC:
  • ↓ FSC → ↓ PIC
  • Ações antieméticas

Farmacocinética

• Distribuição:
  • Lipossolúvel → absorção no cérebro rápida
  • Indução mais rápida e menos “ressaca”
  • Meia-vida: 40 minutos
• Metabolismo:
  • Conjugação hepática em metabolitos inativos
  • Metabolismo extra-hepático em menor grau
• Excreção: renal

Indicações

• Indução de anestesia geral:
  • Início e recuperação rápidos
  • Efeito broncodilatador
  • Sem ajuste de dose para insuficiência renal ou hepática
• Sedação processual
• Outros usos:
  • Usado na UCI para sedação prolongada
  • Estado de mal epilético

Efeitos adversos e contraindicações

Efeitos adversos:

• Hipotensão na indução
• Depressão respiratória
• Bradicardia
• Hipertrigliceridemia (pode levar à pancreatite)
• Mioclonia, contrações musculares, opistótono, e/ou soluços
• Causa alterações no ECG (intervalo QT prolongado) ocasionais, mas raramente são clinicamente significativas
• Urina descolorida com tons verdes (rara)
• Anafilaxia e angioedema

Interações farmacológicas:

• A coadministração de midazolam pode reduzir a dose necessária de propofol para a indução.

Contraindicações:

• Hipersensibilidade prévia
• Alergia grave a ovos e produtos de soja

Overdose e toxicidade

A síndrome de infusão de propofol (PRIS pela sigla em inglês) ocorre em indivíduos com infusões prolongadas de propofol:

Apresentação clínica:

• Acidose metabólica
• Hipercalemia
• Hiperlipidemia
• Rabdomiólise
• Bradicardia
• Pode evoluir para:
  • Insuficiência renal
  • Colapso cardiovascular
  • Morte

Tratamento:

• Descontinuação do propofol
• Tratamento de suporte

Fentanil

Descrição geral

• Opioide usado frequentemente na anestesia moderna
• Um opioide sintético muito potente (50–100x mais potente que a morfina)
• Mais frequentemente usado como sedativo em indivíduos entubados

Química

• Ácido monocarboxílico amida
• Relacionado com as fenilpiperidinas

Mecanismo de ação

• Agonista mu-seletivo opioide → altera a perceção da dor e aumenta o limiar da dor
• 100x mais potente que a morfina

Efeitos fisiológicos

• Cardiovasculares: ativação vagal → ↓ frequência cardíaca e ligeira ↓ da pressão arterial
• Respiratórios: depressão respiratória
• SNC:
  • ↑ PIC
  • Relaxamento
  • Sedação
  • Analgesia
  • Euforia
  • Náuseas e vómitos
  • Rigidez muscular

Farmacocinética

• Distribuição:
  • Altamente lipossolúvel → rápida absorção no cérebro
  • Meia-vida: 2–4 horas após a infusão contínua
• Metabolismo: hepático (CYP3A4)
• Excreção: renal (predominantemente) e fecal

Indicações

• Indução de anestesia geral (muitas vezes como terapia adjuvante)
• Sedação
• Analgesia:
  • Dor pós-operatória
  • Dor grave não operatória:
    • Inclui dor crónica relacionada com o cancro
    • Está disponível um patch transcutâneo
    • Estão disponíveis formulações transmucosas (oral, sublingual) de ação rápida

Efeitos adversos e contraindicações

Efeitos adversos:

• Depressão ou paragem respiratória
• Confusão
• Letargia
• Náuseas e vómitos
• Distúrbios visuais
• Alucinações
• Delírio
• Discinesia
• Obstrução intestinal
• Obstipação

Interações farmacológicas:

• Depressor respiratório e potenciação do SNC em conjunto com:
  • Benzodiazepinas
  • Relaxantes do músculo esquelético
  • Intoxicantes
  • Outros anestésicos
• A síndrome da serotonina pode ocorrer em conjunto com:
  • Inibidores seletivos da reabsorção de serotonina (SSRI)
  • Antidepressivos tricíclicos
  • Triptanos
• Os inibidores de CYP3A4 prolongam a duração do efeito e/ou os níveis de drogas.
• Os indutores de CYP3A4 podem diminuir a duração do efeito e/ou os níveis de drogas.

Contraindicações:

• Intolerância conhecida aos opioides
• Depressão respiratória significativa
• Asma brônquica aguda ou grave
• Obstrução gastrointestinal
• Insuficiência hepática
• Traumatismo craniano ou ↑ PIC

Overdose e toxicidade

Apresentação clínica:

• Depressão generalizada do SNC
• Depressão respiratória
• Miose
• Hipotensão moderada a severa
• Náuseas e vómitos
• Pode-se apresentar ansiedade, agitação, alucinações ou disforia.

Tratamento:

• Antídoto: naloxona
• Tratamento de suporte