Anatomia do Coração

Estrutura Geral e Localização do Coração

Visão geral da estrutura do coração

O coração é uma bomba muscular de 4 câmaras constituída por tecido muscular cardíaco.

• 4 câmaras musculares primárias:
  • Aurícula direita (AD)
  • Ventrículo direito (VD)
  • Aurícula esquerda (AE)
  • Ventrículo esquerdo (VE)
• Conexões com os grandes navios:
  • Veias (trazem sangue de volta ao coração):
    • Veia cava superior e inferior (desoxigenadas) → AD
    • Veias pulmonares (oxigenadas) → AE
  • Artérias (levam sangue):
    • Tronco pulmonar e artérias pulmonares (desoxigenadas) → do VD
    • Aorta (oxigenada) → do VE
• Válvulas:
  • Localizadas entre diferentes vasos e câmaras
  • O sangue flui numa direção para dentro, através e para fora do coração; válvulas impedem o refluxo.
  • Nomes das válvulas (por ordem pelas quais o sangue passa):
    • Válvula tricúspide
    • Válvula pulmonar
    • Válvula mitral
    • Válvula aórtica
• Vasculatura:
  • O próprio músculo cardíaco é irrigado pelas artérias coronárias.
  • Drenagem pelas veias coronárias
• Sistema de condução:
  • “Feixe” elétrico que gera e permite a condução do sinal elétrico por todo o coração
  • Este sinal elétrico faz com que o coração contraia.
• Cobertura protetora: cercado por uma membrana resistente de 2 camadas chamada pericárdio

Tamanho e forma

• Tamanho de cerca de um punho
• Forma: pirâmide invertida ou cone
  • Base: porção superior do coração, formada pelas aurículas
  • Ápice: inferior, ponta arredondada que aponta para a esquerda
• Dimensões do coração adulto:
  • Largura (na base): aproximadamente 9 cm
  • Comprimento (da base ao ápice): aproximadamente 13 cm
  • Profundidade (ponto mais grosso): aproximadamente 6 cm
• Peso: aproximadamente 300 g

Localização e orientação

• Localizado no mediastino na cavidade torácica, entre os pulmões
• Assenta no seu próprio espaço chamado cavidade pericárdica
• Ao nível de T5-T8
• Aproximadamente ⅔ está à esquerda do plano mediano
• O coração está levemente rodado para que:
  • O lado direito seja mais anterior
  • O lado esquerdo seja mais posterior
• Base do coração: ao nível da 3ª cartilagem intercostal
• Ápice do coração:
  • Formado pela parte inferolateral do ventrículo esquerdo
  • Ao nível do 5º espaço intercostal esquerdo
  • Aproximadamente 7-9 cm à esquerda do plano mediano
• Estruturas primárias que formam as diferentes superfícies do coração:
  • Superfície esternocostal (anterior): VD
  • Superfície diafragmática (inferior): VE e VD
  • Superfície pulmonar esquerda (lateral): VE e AE
  • Superfície pulmonar direita (lateral): AD

Relações anatómicas

• Superior (ao coração):
  • Bifurcação do tronco pulmonar principal
  • Veia cava superior
• Anterior (ao coração):
  • Esterno
  • Cartilagem das costelas
• Laterais: pulmões
• Posterior:
  • Grandes vasos (aorta, veia cava, veias pulmonares)
  • Brônquios primários
  • Esófago
  • Coluna vertebral (T5-T8)
• Inferior: diafragma

O Pericárdio

Assim como a cavidade pleural em redor dos pulmões e a cavidade peritoneal dentro do abdómen, a cavidade pericárdica em redor do coração é envolvida por uma dupla camada de tecido conjuntivo fibroelástico, conhecido como pericárdio.

Camadas do pericárdio

• Camada externa:
  • Define a camada externa da cavidade pericárdica
  • Feita de:
    • Pericárdio fibroso: tecido fibroso denso
    • Pericárdio parietal seroso: camada serosa interna fina, lisa
  • As camadas pericárdicas fibrosas e serosas estão em contacto direto uma com a outra
  • Suporta o coração ao:
    • Diafragma abaixo
    • Grandes vasos acima
• Pericárdio visceral:
  • Recobre diretamente a superfície do coração
  • Camada serosa de tecido conjuntivo composta por:
    • Epitélio escamoso simples
    • Tecido areolar
  • Contém tecido adiposo que preenche os sulcos na superfície do coração → protege os vasos coronários
  • Também conhecido como epicárdio (camada externa da parede do coração)
  • Contínuo com o pericárdio parietal na base do coração
• Saco pericárdico:
  • O espaço entre as camadas parietal e visceral do pericárdio
  • Contém cerca de 15 a 50 mL de líquido pericárdico (ultrafiltrado de plasma)
  • Relevância clínica: tamponamento cardíaco
    • O pericárdio fibroso não se expande muito se o líquido pericárdico se acumular rapidamente.
    • Aumentos rápidos de líquido seroso ou hemorrágico (tão pouco como 80 ml) neste espaço vão ↑ a pressão no coração e restringir o fluxo sanguíneo através do coração
    • As efusões que progridem lentamente podem aumentar para 2 L sem sintomas.

Seios dentro da cavidade pericárdica

Existem 2 seios importantes, ou espaços, dentro da cavidade pericárdica:

• Seio pericárdico oblíquo:
  • Espaço atrás do coração, entre as veias pulmonares
  • Criado por:
    • Pericárdio fibroso/parietal posteriormente
    • Veias pulmonares lateralmente
    • Átrio esquerdo anteriormente
• Seio pericárdico transverso:
  • Espaço acima do coração, atrás da aorta e do tronco pulmonar
  • Local para os cirurgiões clamparem a aorta durante a cirurgia cardíaca

A Parede do Coração

Camadas da parede do coração

• Epicárdio:
  • Camada mais externa do coração
  • Formado pela camada visceral do pericárdio
• Miocárdio:
  • Camada muscular média
  • Camada mais espessa do coração (de longe)
  • Composto de:
    • Camadas helicoidais do músculo cardíaco
    • Esqueleto fibroso formado por fibras de colagéno e elásticas
  • Objetivo do esqueleto fibroso:
    • Suporte estrutural (especialmente em torno de válvulas)
    • Dá apoio às células do músculo cardíaco contra as quais pode contrair
    • Limita os circuitos de excitação elétrica através do coração (separa eletricamente as aurículas dos ventrículos)
• Endocárdio:
  • Camada mais interna
  • Forma um revestimento interno liso dentro do coração e sobre as válvulas
  • Contínuo com o endotélio dos vasos sanguíneos
  • Composto de:
    • Endotélio: epitélio escamoso simples
    • Camada subendotelial: tecido conjuntivo laxo areolar abaixo do endotélio (semelhante à lâmina própria)
• Camada subendocárdica:
  • Tecido conjuntivo fibroso solto
  • Separa o endocárdio delicado da ação vigorosa de bombeamento do miocárdio

Orientação do miocárdio

• Padrões complexos
• 1 “Figura em oito” em redor das aurículas e grandes vasos
• Outra “figura em oito” em redor dos ventrículos
• Camadas superficiais adicionais envolvem os ventrículos
• Leva a uma ação de bombeamento eficaz

Câmaras e Válvulas Cardíacas

Câmaras cardíacas

O coração possui 4 câmaras: 2 aurículas (câmaras recetoras) e 2 ventrículos (câmaras de bombeamento).

AD:

• Recebe sangue desoxigenado da circulação sistémica via:
  • Veia cava superior (VCS): drena a porção superior do corpo
  • Veia cava inferior (VCI): drena a porção inferior do corpo
  • Seio coronário: drena o próprio músculo cardíaco
• Após recolher o sangue que retorna da circulação sistémica, a AD bombeia para o VD.
• Apêndice auricular direito (aurícula):
  • Saco muscular sobre as aurículas, próximo da aorta ascendente
  • Aumenta ligeiramente a capacidade auricular
• Seio venoso:
  • Área lisa e de paredes finas na porção posterior da AD
  • Ponto de entrada do VCS e VCI na AD
• Músculos pectíneos:
  • Cristas ásperas e musculares do miocárdio
  • Localizados na parede anterior e dentro das aurículas (direita e esquerda)
• Crista terminalis: separação entre os músculos sinus venarum e pectinado
• Septo interauricular: parede muscular que separa AD de AE
• Fossa ovalis (ou fossa oval):
  • Depressão oval no septo interauricular
  • Remanescente do buraco oval no feto (abertura no septo interauricular que permite que o sangue se diriga diretamente da AD para a AE, contornando os pulmões, que não são usados para oxigenação no feto)

AE:

• Recebe sangue oxigenado das:
  • Veias pulmonares superiores esquerda e direita
  • Veias pulmonares inferiores esquerda e direita
• Após receber o sangue que retorna dos pulmões, a AE bombeia para o VE.
• As paredes são:
  • Principalmente liso (sem músculos pectinados dentro da câmara auricular principal)
  • Ligeiramente mais espessa do que as paredes da AD (devido a pressões mais altas no lado esquerdo do coração)
• Apêndice auricular esquerdo (aurícula): semelhante à aurícula direita
• Válvula do buraco oval: crista semilunar no septo interauricular que representa os remanescentes da válvula do buraco oval fetal

VD:

• Recebe sangue desoxigenado da AD através da válvula tricúspide
• Bombeia o sangue através da válvula pulmonar para o tronco pulmonar → pulmões
• As paredes são mais espessas do que as da AD, mas mais finas do que as do VE.
• Trabeculae carneae: cristas musculares internas nos ventrículos (semelhantes aos músculos pectíneos das aurículas)
• Músculos papilares: músculos com origem no pavimento do VD que controlam o encerramento da válvula tricúspide
• Cordas tendinosas: estruturas semelhantes a cordas tendinosas que ligam os músculos papilares à válvula tricúspide
• Septo interventricular (SIV):
  • Barreira entre VD e VE
  • Possui componentes membranosos e musculares

VE:

• Recebe sangue oxigenado da AE através da válvula mitral
• Bombeia o sangue através da válvula aórtica para a aorta → circulação sistémica
• Tem a camada mais espessa do miocárdio (câmara de maior pressão)
• Assim como o VD, o VE também contém:
  • Trabeculae carneae
  • Músculos papilares para controlar a válvula mitral
  • Cordas tendinosas entre os músculos papilares e a válvula mitral

Sulcos

• Sulcos visíveis na superfície do coração
• Marca os limites das 4 câmaras
• Contém:
  • Vasos coronários
  • Tecido adiposo
• Sulco auriculoventricular (AV):
  • Divide as aurículas dos ventrículos
  • Frequentemente chamado sulco coronário porque os vasos coronários correm dentro dele
• Sulco interventricular anterior: marca a localização do SIV na superfície anterior do coração
• Sulco interventricular posterior: marca a localização do SIV na superfície posterior do coração

Válvulas cardíacas

• Válvulas:
  • Suportadas por anéis fibrosos
  • Impedem o fluxo retrógrado
  • O encerramento produz sons cardíacos audíveis na auscultação pulmonar
• Válvula tricúspide:
  • Entre a AD e o VD
  • Também chamada de válvula AV direita
  • 3 cúspides: anterior, posterior e septal
• Válvula mitral:
  • Entre AE e VE
  • Também chamada de válvula AV esquerda
  • Bicúspide = 2 cúspides: anterior e posterior
• Válvula pulmonar:
  • Entre VD e tronco pulmonar
  • Forma semilunar, com 3 cúspides: direita, esquerda e anterior
• Válvula aórtica:
  • Entre o ventrículo esquerdo e aorta
  • Forma semilunar, com 3 cúspides: direita, esquerda e posterior

Fluxo de Sangue Através do Coração

O sangue flui para dentro, através e para fora do coração passando sequencialmente pelas seguintes estruturas (porordem):

1. O sangue desoxigenado entra no coração via VCS/VCI →
2. AD →
3. Válvula tricúspide →
4. VD→
5. Válvula pulmonar →
6. Tronco pulmonar →
7. Artérias pulmonares →
8. Pulmões (onde o sangue é oxigenado) →
9. Veias pulmonares →
10. AE →
11. Válvula mitral →
12. VE →
13. Válvula aórtica →
14. Aorta →
15. Artérias sistémicas → capilares (onde sangue é desoxigenado) → veias →
16. VCS/VCI
17. De volta ao coração

Circulação Coronária

A circulação coronária descreve o fluxo de sangue através dos vasos que irrigam o próprio músculo cardíaco. Existem 2 artérias coronárias primárias: a esquerda e a direita, e ambas têm origem na aorta, logo acima da válvula aórtica.

Artéria coronária esquerda (ACE)

• Segue posterior ao tronco pulmonar → em redor do lado esquerdo do coração sob a aurícula esquerda no sulco coronário (AV)
• Suprimento sanguíneo primário para:
  • Lado esquerdo do coração
  • SIV
• Ramos para:
  • Artéria interventricular anterior:
    • Frequentemente referida como a artéria descendente anterior esquerda (ADA)
    • Desce pelo sulco interventricular anterior em direção ao ápice
    • Irriga o septo e a parede anterior de ambos os ventrículos
    • Relevância clínica: artéria mais frequentemente ocluída, causando EAM
  • Artéria circunflexa:
    • Contínua em redor do lado esquerdo do coração no sulco coronário
    • Anastomoses com pequenos ramos da artéria coronária direita
    • Irriga a AE e a parede posterior do VE
  • Vários outros ramos menores saem de cada um destes

Artéria coronária direita (ACD)

• Segue pelo lado direito do coração, sob a aurícula direita no sulco coronário
• Suprimento sanguíneo primário para:
  • Aurícula direita
  • Partes de ambos os ventrículos
  • Sistema de condução (relevância clínica: a oclusão da ACD está associada a arritmias)
• Ramos para:
  • Artéria interventricular posterior:
    • Frequentemente referida como a artéria descendente posterior (ADP)
    • Desce pelo sulco interventricular posterior em direção ao ápice
    • Irriga a parede posterior de ambos os ventrículos
    • Ocasionalmente ramifica-se da ACE em vez da ACD
  • Artéria marginal direita: irriga a face lateral da AD e do VD

Dominância coronária

O padrão de dominância coronária de uma pessoa é determinado pela artéria que dá origem à ADP.

• Dominância direita (aproximadamente 75% das pessoas): ADP vem de ACD
• Dominância esquerda: ADP vem da artéria circunflexa esquerda (fora da ACE)
• Codominância (menos comum): indivíduo tem 2 ADPs
  • 1 vem da ACD
  • O outro vem da artéria circunflexa esquerda

Veias coronárias

• Grande veia cardíaca:
  • Drena o lado anterior do coração
  • Segue com a ADA no sulco IV anterior
• Veia cardíaca média:
  • Drena o lado posterior do coração
  • Segue com a ADP no sulco IV posterior
• As grandes e médias veias cardíacas drenam para o seio coronário, que:
  • Situa-se no sulco AV posterior esquerdo
  • Drena diretamente para a AD
• Aproximadamente 20% da circulação coronária drena diretamente para o ventrículo direito através de pequenos vasos.

Sistema de Condução Cardíaco

Visão geral do sistema de condução cardíaco

• O coração gera o seu próprio sinal elétrico.
• Este sinal viaja através de fibras de condução por todo o coração como uma onda elétrica.
• Esta onda elétrica desencadeia a contração miocárdica.
• Certas características anatómicas deste sistema garantem que a onda desencadeia a contração de maneira eficiente e coordenada.

Anatomia do sistema de condução

• O sistema de condução é:
  • Miogénico = sinal com origem em células miocárdicas modificadas dentro do próprio coração (em vez de nervos)
  • Autorrítmico = despolariza espontaneamente, em intervalos de tempo regulares
• O nó sinusal (SA):
  • O pacemaker primário do coração
  • Despolariza (cria um potencial de ação) 60 a 80 vezes por minuto → frequência cardíaca basal = 60 a 80 batimentos por minuto
  • Um patch de miócitos modificados localizados na AD:
    • Apenas profundamente ao epicárdio
    • Na junção do VCS e AD
  • Irrigado pela artéria nodal SA, que pode surgir como um ramo da ACD (60%) ou ACE (40%)
• O nó AV:
  • Localizado no septo interauricular:
    • Na região póstero-inferior, próximo à abertura do seio coronário
    • Localizado num espaço chamado triângulo de Koch
  • Frequência de pacemaker natural de 40 a 60 batimentos por minuto (normalmente substituída pela frequência nodal SA)
  • Atua como uma “porta elétrica” para os ventrículos:
    • Retarda o sinal → permite tempo para a contração auricular, antes de passar o sinal para os ventrículos
    • O esqueleto fibroso impede que o sinal contorne o nó AV e cause despolarização ventricular precoce
  • Irrigado pela artéria nodal AV
• Sistema de condução ventricular:
  • Feixe AV comum (de His): caminho dentro do septo IV pelo qual o sinal deixa o nó AV
  • Ramos direito e esquerdo do feixe:
    • O feixe AV divide-se em feixes direito e esquerdo dentro do septo IV.
    • Ambos seguem em direção ao ápice.
  • Fibras de Purkinje:
    • Surgem dos ramos do feixe próximo do ápice
    • Viram para cima e espalham-se pelas paredes ventriculares
    • Fibras de condução mais rápidas
    • Frequência de pacemaker natural de 25 a 40 batimentos por minuto

Relevância Clínica

• Sons cardíacos: na auscultação, são ouvidos 2 sons cardíacos de um coração normal – 1º, encerramento das válvulas AV (tricúspide e mitral), seguido de encerramento das válvulas pulmonar e aórtica. Sons adicionais também podem ser ouvidos, produzidos por condições fisiológicas e/ou patológicas. Por exemplo, os sopros são gerados pelo fluxo sanguíneo turbulento através do coração.
• Angina estável e instável: dor ou pressão precordial no peito, devido à redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco, o que causa isquemia miocárdica transitória. A angina é mais frequentemente causada por estreitamento ou oclusão das artérias coronárias, ou de um dos seus ramos principais.
• Enfarte do miocárdio: isquemia e morte de uma área de tecido miocárdico devido a fluxo sanguíneo e oxigenação insuficientes. O EAM geralmente é devido à formação de um trombo com origem na rutura de uma placa aterosclerótica arterial.
• Pericardite: inflamação do pericárdio resultante de infeção, doença autoimune, radiação, cirurgia ou enfarte do miocárdio. A pericardite manifesta-se como febre, dor torácica pleurítica, que aumenta em decúbito dorsal e atrito pericárdico audível à auscultação.
• Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco: acumulação de excesso de líquido no espaço pericárdico em redor do coração. O pericárdio não se expande facilmente, pelo que a rápido acumulação de líquido leva ao aumento da pressão em redor do coração. Este aumento da pressão restringe o enchimento cardíaco, resultando em diminuição do débito cardíaco e tamponamento cardíaco. Os sinais e sintomas geralmente ocorrem no tamponamento cardíaco e incluem dispneia, hipotensão, sons cardíacos hipofonéticos, distensão venosa jugular e pulso paradoxal.
• Arritmias: batimentos cardíacos anormais – muito rápidos, muito lentos ou de maneira irregular. Quando o coração está irritado ou lesado, podem-se desenvolver impulsos cardíacos elétricos anormais espontaneamente na aurícula ou no ventrículo. Algumas contrações espontâneas são normais, mas certos padrões de contração são muito perigosos e podem resultar em danos permanentes ao coração, derrame ou morte.
• Defeitos cardíacos congénitos: anomalias estruturais do coração devido ao desenvolvimento anormal in utero . Os sinais e sintomas dependem do tipo específico de anomalias e variam desde assintomáticas a potencialmente fatais. Exemplos incluem anomalias associadas à posição dos grandes vasos, incluindo transposição dos grandes vasos, truncus arteriosus e tetralogia de Fallot; buracos no coração conhecidos como defeitos do septo auricular e ventricular ou buraco oval patente; e vários outros.
• Cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia restritiva e cardiomiopatia hipertrófica: grupo de doenças miocárdicas associadas a alteração da função sistólica e diastólica. Estas doenças podem apresentar-se como dispneia, fadiga, síncope, arritmias ou insuficiência cardíaca e são classificadas com base nas alterações adaptativas experienciadas pelo miocárdio. Os principais tipos de cardiomiopatia incluem hipertrófica, dilatada e restritiva.
• Insuficiência cardíaca (disfunção diastólica e disfunção sistólica): A insuficiência cardíaca é caracterizada pela incapacidade do coração de bombear a quantidade de sangue necessária para atender às necessidades do corpo. Os sinais e sintomas geralmente incluem dispneia, que piora com esforço físico e em decúbito dorsal, e edema dos membros inferiores.