Amputação

Terminologia e Anatomia Cirúrgica

Definições

• Amputação: separação de uma parte ou de um membro inteiro do corpo
• Amputação completa: separação completa (tecidos e ossos)
• Amputação parcial: Alguns tecidos moles permanecem, conectando a parte do corpo ao corpo.
• Amputação traumática: secundária a acidente ou lesão em campo, geralmente manifesta-se como amputação parcial
• Amputação cirúrgica: amputação realizada numa cirurgia
  • Eletiva
  • Urgente (salva vidas)
• Desarticulação: amputação realizada numa articulação

Anatomia

O cirurgião deve estar familiarizado com os marcos anatómicos e importantes estruturas correspondentes (nervos, vasos) do local da amputação para evitar lesões. Como uma amputação pode ser realizada em qualquer ponto ao longo do comprimento dos membros, a revisão da anatomia depende do local selecionado:

Amputação do membro superior:

• Antebraço (transradial): antebraço
• Desarticulação do cotovelo: articulação do cotovelo
• Acima do cotovelo (transumeral):
  • Axila e plexo braquial
  • Fossa cubital
  • Braço
• Desarticulação do ombro: complexo do ombro
• Dedo (transfalângico, desarticulação dos dedos): mão
• Mão (transmetacarpal, transcarpal e desarticulação do punho): articulação do punho

Amputação do membro inferior:

• Desarticulação do quadril:
  • Pélvis
  • Região glútea
  • Articulação do quadril
  • Região femoral e hérnias
• Amputação acima do joelho: coxa
• Desarticulação do joelho:
  • Articulação do joelho
  • Fossa poplítea
• Amputação abaixo do joelho: perna
• Desarticulação do tornozelo (procedimento de Syme): articulação do tornozelo
• Amputações do pé: pé
  • Mediopé (transmetatarsal)
  • Retropé
  • Dedos dos pés

Indicações e Contraindicações

Indicações

• Membros irrecuperáveis devido a:
  • Lesão extrema (por exemplo, membro mutilado, lesão por esmagamento)
  • Falha na reconstrução primária
• Isquemia:
  • Gangrena relacionada com congelamento
  • Isquemia crítica do membro:
    • Doença vascular periférica
    • Grande carga tromboembólica venosa
    • Síndrome compartimental
• Infeção (em indivíduos de alto risco):
  • Fasceíte necrosante resistente ao tratamento
  • Osteomielite grave
  • Feridas por pressão (calcanhares de indivíduos acamados)
  • Feridas/ulcerações diabéticas
• Neoplasia:
  • Tumores grandes e recorrentes na região proximal do membro superior
  • Tumores malignos irressecáveis derivados de ossos, músculos, nervos, vasos sanguíneos ou tecidos moles
• Deformidade:
  • Congénita
  • Deformidade de Charcot

Contraindicações

• Insuficiência vascular ou celulite ativa no local de uma amputação eletiva planeada
• O indivíduo está instável para anestesia.

Procedimento

Princípios cirúrgicos gerais

Objetivos terapêuticos:

• Preservar a vida apesar da relativa perda de funcionalidade (por exemplo, hemorragia ou infeção).
• Salvar a quantidade máxima de tecido para a criação de um membro residual funcional.

Seleção do tipo e nível de amputação:

• Idade: Em crianças, a cartilagem metafisária é preservada para permitir o crescimento proporcional do membro remanescente.
• Nível de atividade
• Indicação de amputação
• Prótese disponível para reabilitação
• Presença de infeção local

Cuidados pré-operatórios

Emergência:

• Estabilizar o choque (ou seja, estabilidade hemodinâmica) antes do procedimento.
• Aplicar torniquete para controlar a hemorragia (amputação traumática).
• Avaliar o suprimento vascular para o membro.
• Profilaxia do tétano
• Profilaxia antibiótica
• Transfusão de sangue, se necessário

Eletivo:

• Avaliação pré-operatória completa (especialmente estado cardíaco).
• Análise psicológica: rastreio para depressão
• Tromboprofilaxia (para amputações de membros inferiores)
• Antibióticos perioperatórios (a serem administrados dentro de 1 hora após a incisão)
  • Vancomicina
  • Cefalosporinas de 1ª geração

Cuidados operatórios

Técnicas gerais para minimizar a isquemia tecidual e complicações:

• Manusear os tecidos moles com cuidado.
• Para evitar isquemia nos retalhos de pele, NÃO separar a fáscia da pele.
• Identificar e nomear artérias e veias, ligar e suturar de acordo.
• Ligar os nervos proximalmente antes da transecção.
• Estabilizar grupos musculares usando mioplastia (sutura ao osso).
• Evitar o uso de cauterização e fazer a ligadura.
• Cortar e lixar a proeminência óssea afiada.
• Fecho:
  • Feito em camadas
  • Pele fechada com suturas não absorvíveis
  • Curativo compressivo do coto para evitar edema

Cuidados pós-operatórios

• Tratamento de feridas:
  • Exame diário da ferida para procurar de sinais de infeção
  • Inspecionar se há úlceras nas áreas de sustentação de peso (sacro) e na protuberância óssea.
  • Cateteres de Foley podem ser deixados em amputações acima do joelho para evitar a contaminação da ferida cirúrgica.
  • Indivíduos com diabetes devem ser aconselhados a um controlo glicémico rigoroso.
• Dor pós-operatória:
  • Aguda:
    • Relacionada com o trauma inicial ou trauma da cirurgia
    • Desaparece em algumas semanas
  • Otimizar a analgesia (combinação de analgésicos epidural, IV e oral).
  • Rastreio para estado mental e sinais de depressão.
• A deambulação após amputações de membros inferiores deve ser evitada durante 6 semanas até que ocorra a cicatrização completa da ferida.

Reabilitação

• Multidisciplinar
• O apoio psicológico é uma prioridade.
• Prótese:
  • Deve ser iniciada precocemente, durante a cicatrização de feridas
  • As adaptações precoces promovem a maturação do coto.
  • Próteses temporárias para membros de sustentação de peso (inferiores) podem facilitar a deambulação precoce.
  • Próteses definitivas (de longo prazo) requerem reajustes (a cada 2-3 anos) à medida que o coto se remodela.
  • Os indivíduos são equipados com uma prótese adaptada às suas necessidades.

Complicações

Complicações locais

• Infeção da ferida
• Dor no coto devido a:
  • Hematoma
  • Úlcera
  • Neuroma sintomático
• Contratura de flexão
• Necessidade de reamputação/revisão do coto: muito comum em amputações de membros inferiores

Complicações médicas

• EAM:
  • Muitos indivíduos que necessitam de amputação frequentemente apresentam doenças sistémicas debilitantes (por exemplo, diabetes não controlada, doença vascular periférica) e múltiplos fatores de risco cardíaco (por exemplo, diabetes, tabagismo, hipertensão).
  • O risco de EAM é muito alto na fase pós-operatória.
  • A otimização da saúde pré-operatória é fundamental para prevenir a morbilidade e a mortalidade.
  • Indivíduos que sofreram amputação de membros inferiores estão em maior risco.
• Trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP):
  • 50% das amputações de membros inferiores levam a TVP.
  • As amputações acima do joelho representam o maior risco.
  • A tromboprofilaxia e a monitorização adequadas são importantes nestes casos.

Efeitos adversos

• Perda de funcionalidade, especialmente com amputações de polegar/mão
• Dor do membro fantasma:
  • Dor na área do membro perdido
  • Dor mediada centralmente e parestesia, geralmente de natureza neuropática
  • “Telescópios” com o tempo (ou seja, a área fantasma dolorosa encolhe proximalmente em direção ao coto)
• Dor crónica do membro remanescente:
  • Dor relacionada com o coto (compressão de elementos de tecidos moles por elementos ósseos)
  • Dor relacionada com o neuroma
  • Dor relacionada à prótese
• Desfiguração permanente
• Depressão