Amigdalite

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Amigdalite vírica: crianças < 5 anos e adultos jovens
• Amigdalite estreptocócica:
  • Crianças dos 5 aos 15 anos (pouco frequente em crianças < 3 anos de idade)
  • Em adultos: frequentemente antes dos 40 anos
  • Mais frequente no inverno e na primavera

Etiologia

• Vírica (mais comum):
  • Vírus Epstein-Barr (EBV): 90% dos casos de mononucleose infeciosa
  • Adenovírus
  • Coxsackie
  • Citomegalovírus (CMV)
  • Influenza A e B
  • Vírus parainfluenza
  • Vírus sincicial respiratório
  • Síndrome respiratória aguda grave – coronavírus 2 (SARS-CoV-2)
  • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)
• Bacteriana:
  • Streptococcus do grupo A (SGA): causa bacteriana mais comum
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Corynebacterium diphtheria
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Fusobacterium
• Fúngica: Candida (em utilizadores de próteses dentárias, pacientes com asma a realizar inaladores de corticosteróides, pacientes imunocomprometidos)

Apresentação Clínica

Infeção vírica

• Exsudados amigdalinos ligeiros
• Conjuntivite
• Tosse (infeção do trato respiratório superior)
• Rinorreia
• Mononucleose infeciosa: fadiga, esplenomegalia/baço palpável ou adenopatia axilar

Infeção bacteriana

• Amigdalite por SGA:
  • Febre (> 38°C)
  • Dor de garganta (pode ser grave), mal-estar
  • Eritema e exsudado faringoamigdalino
  • Adenopatia cervical anterior com dor e edema
  • Petéquias palatinas
  • Língua em morango
  • Erupção escarlatiniforme
• Amigdalite por C. diphtheria:
  • Dor de garganta e febre
  • Frequentemente observada em indivíduos não vacinados
  • Paciente com pseudomembrana amigdalina de cor cinzenta (característica típica da doença)
• Amigdalite por N. gonorrhea:
  • Dor de garganta e febre em indivíduos sexualmente ativos
  • Ainda, é comum apresentar sintomas associados a infeção do trato genital.

Infeção fúngica

• Candidíase orofaríngea: placas brancas na orofaringe
• Muitos pacientes são assintomáticos; alguns podem apresentar sensação de algodão na boca e dor oral com a alimentação

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na história clínica e nos achados ao exame objetivo.

Avaliação inicial

• Idade do paciente
• Sintomas associados: doenças víricas comuns apresentam outros sintomas, como tosse, conjuntivite e rinorreia.
• Fatores de risco (exposição escolar, estado de imunossupressão, estado vacinal, história sexual e uso de drogas ilícitas, estação do ano)

Exames

Infeção por Streptococcus do grupo A:

• Exames para SGA:
  • Teste rápido de antigénio estreptocócico ou teste de diagnóstico antigénico rápido (TDAR): preferido como teste inicial
  • Cultura da orofaringe
  • Ensaios moleculares
• Critérios Centor na amigdalite por SGA:
  • 4 critérios com 1 ponto cada
  • Modificado para incluir a idade do paciente
  • A probabilidade de SGA aumenta com o aumento do total de pontos.
  • Critérios Centor:
    • Ausência de tosse (Cough)
    • Exsudado
    • Gânglios cervicais (Cervical Nodes)
    • Temperatura (febre)
    • Modificador jovem OU (em inglês: OR) velho: idade 3–14 anos: + 1, idade 15–44 anos: 0, idade ≥ 45 anos: – 1
  • Pontuação:
    • < 2: amigdalite por SGA improvável
    • 2–3: testar para SGA
    • > 3: testar para SGA; em casos raros, tratamento empírico se o teste não estiver disponível
• Avaliação do risco e juízo clínico para testes ainda recomendados, porque:
  • A infeção estreptocócica apresenta-se de forma semelhante a outras etiologias.
  • Os achados ao exame objetivo por si só podem levar ao tratamento excessivo com antibióticos.
• Em adultos:
  • TDAR positivo: tratamento
  • TDAR negativo: sem antibióticos; geralmente, a cultura não é necessária (baixa incidência de complicações, como a febre reumática)
• Em crianças e adolescentes:
  • Excluir sintomas víricos.
  • Teste inicial com TDAR
  • Se o TDAR for negativo, a cultura da orofaringe é recomendada (já que o TDAR pode falhar até 30%).
  • Se o TDAR for positivo: tratar a infeção.
  • Importante excluir a infeção por SGA, porque esta faixa etária apresenta risco de febre reumática, glomerulonefrite e complicações supurativas

Avaliação de outras etiologias:

• Mononucleose infeciosa:
  • Monospot (anticorpos heterófilos): positivo na infeção por EBV
  • O hemograma completo revela linfocitose.
• Se indicado pela história e fatores de risco:
  • Testar VIH
  • Teste de amplificação de ácidos nucleicos ou cultura para N. gonorrhea
  • Solução de hidróxido de potássio (KOH) em raspados de lesões orais: leveduras +/- hifas na candidíase

Tratamento

Tratamento adjuvante

• Analgésicos (paracetamol) e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
• Corticosteróides (em casos de edema grave das amígdalas)
• Hidratação e gargarejo com água salgada

Infeção vírica

• Tratamento de suporte
• Doença vírica com tratamento específico disponível:
  • Influenza (com indicações específicas): oseltamivir, zanamivir, baloxavir, peramivir
  • VIH: iniciar tratamento antirretroviral

Infeção por Streptococcus do grupo A

• Penicilina V ou amoxicilina; Cefalosporina de 1.ª geração é uma alternativa
• Clindamicina/claritromicina/azitromicina, se alergia à penicilina
• A ampicilina deve ser evitada se existir suspeita de mononucleose (induz uma erupção cutânea generalizada).
• Profilaxia (amigdalectomia) para amigdalite estreptocócica recorrente:
  • Indicado em pacientes com 1 a 18 anos (critérios Paradise):
    • 3 episódios anualmente durante 3 ou mais anos
    • 5 episódios anualmente durante 2 anos
    • 7 episódios durante 1 ano
  • Os episódios de amigdalite devem ter documentados ≥ 1 dos seguintes:
    • Temperatura 38,3°C
    • Adenopatia cervical
    • Exsudado amigdalino
    • Teste positivo para SGA

Outras infeções bacterianas

• Difteria: eritromicina ou penicilina G/V
• Amigdalite por gonorreia: ceftriaxone e azitromicina

Infeção por Candida (candidíase orofaríngea)

• Agentes tópicos: clotrimazol, comprimido bucal de miconazol, suspensão oral de nistatina
• Agentes sistémicos: fluconazol

Relevância Clínica

Apresentam-se as complicações associadas à amigdalite/faringite bacteriana:

• Otite média aguda: uma infeção do ouvido dolorosa que ocorre por inflamação e infeção do ouvido médio. Esta condição pode apresentar como ponto de partida uma faringite, por disseminação através da trompa de Eustáquio.
• Abcesso retrofaríngeo: uma coleção purulenta no espaço retrofaríngeo, que se estende a partir de infeções locais ou provenientes de trauma, como procedimentos dentários. Se presente, pode apresentar rápida disseminação, causar obstrução das vias aéreas e levar à morte. O diagnóstico e tratamento imediatos são essenciais.
• Sépsis/bacteriemia: febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência causando disfunção orgânica sistémica. A sépsis é o resultado da entrada de bactérias na corrente sanguínea através de uma infeção previamente localizada.
• Adenite cervical: inflamação e infeção dos gânglios linfáticos da cadeia cervical ao longo do pescoço. Esta condição pode ocorrer através da translocação de bactérias de uma faringe infetada.
• Abcesso periamigdalino: também conhecido como quinsy, uma coleção purulenta entre a cápsula da amígdala palatina e os músculos faríngeos. Apresenta-se com febre, dor de garganta e odinofagia e, ao exame, observa-se uma protuberância (principalmente superior) à volta das amígdalas faríngeas.
• Escarlatina: febre, dor de garganta, língua em morango e erupção cutânea generalizada devido a reação de hipersensibilidade à exotoxina produzida pelo SGA. O reconhecimento precoce da faringite por SGA e o tratamento com antibiótico subsequente podem prevenir esta complicação.
• Febre reumática aguda: miocardite, inflamação valvular (regurgitação mitral) e doença valvular cardíaca (mitral +/- regurgitação/estenose aórtica) devido à reatividade cruzada por anticorpos contra a infeção por SGA. O reconhecimento precoce da faringite por SGA e o tratamento com antibiótico subsequente podem prevenir esta complicação.
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPS): uma reação de hipersensibilidade tipo 3 que pode ocorrer 1 a 3 semanas após a infeção inicial por SGA. A apresentação clínica inclui hematúria micro/macroscópica, edema e hipertensão. O diagnóstico é realizado pelo aumento dos títulos de anticorpos contra antigénios estreptocócicos e níveis baixos de C3.

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de amigdalite:

• Epiglotite: também se apresenta com febre, dor de garganta e odinofagia; contudo, a presença de linfadenopatia e exsudado amigdalino distingue a amigdalite da epiglotite.
• Croup: também conhecida como laringotraqueobronquite. A croup é causada por uma infeção vírica ou, raramente, por uma infeção bacteriana que resulta em edema da traqueia, interferindo com a normal respiração. Os pacientes desenvolvem tosse e estridor característicos, mas também podem apresentar edema agudo das amígdalas.
• Síndrome de Lemierre: tromboflebite supurativa da veia jugular, frequentemente causada por Fusobacterium necrophorum. Os sintomas incluem febre alta, edema unilateral do pescoço (que pode ser semelhante à linfadenopatia) e dor com sintomas respiratórios. Esta condição atinge adolescentes e adultos saudáveis.