Alterações Fibroquísticas

Descrição Geral

Definição

• Um termo inespecífico, sem uma definição universalmente aceite
• Refere-se a alterações benignas das mamas, particularmente fibrose e quistos
• Não se associam a um risco aumentado de cancro da mama

Classificação das lesões benignas da mama

• Lesões não proliferativas
  • Alterações fibroquísticas clássicas
  • Exemplos:
    • Fibrose
    • Quistos
    • Adenose (↑ número de ácinos por lóbulo)
• Lesões proliferativas sem atipia
  • Geralmente não estão incluídas no termo alterações fibroquísticas
  • Associam-se a um ligeiro ↑ risco de cancro
  • Exemplos:
    • Adenose esclerosante
    • Hiperplasia epitelial
• Hiperplasias atípicas
  • Não são consideradas alterações fibroquísticas
  • Associam-se a um risco ↑↑ de cancro
  • São frequentemente achados incidentais na mamografia
  • Histologicamente semelhantes ao carcinoma in situ
  • Exemplos:
    • Hiperplasia ductal atípica
    • Hiperplasia lobular atípica

Epidemiologia

• Lesão mamária benigna mais frequente
• Afeta até 50-60% das mulheres
• Mais comum em mulheres em idade reprodutiva, 30-50 anos
• As alterações diminuem (ou desaparecem) com a menopausa.

Etiologia

• Intimamente relacionadas com os níveis de estrogénio e progesterona
• Fatores de risco:
  • Nuliparidade
  • Idade do 1º parto de um nado-vivo com > 30 anos
  • Menarca precoce

Fisiopatologia

Anatomia

• O tecido mamário consiste em:
  • Componentes epiteliais → glândulas e ductos
  • Estroma → tecido conjuntivo fibroso e adiposo
• Os lóbulos são unidades funcionais (sacos produtores de leite), separados pelos ligamentos de Cooper
  • Cada um contém vários ácinos (glândulas tubuloalveolares) e tecido adiposo.
  • Os ácinos drenam para os ductos lactíferos.

Fisiopatologia

• A patogénese não é completamente compreendida, mas parece estar associada aos níveis hormonais.
  • O estrogénio estimula os elementos ductais (incluindo a adenose).
  • A progesterona estimula os elementos do estroma.
• Alterações fibroquísticas clássicas:
  • Lesões quísticas:
    • Derivam da unidade lobular do ducto terminal
    • Formadas por dilatação e obstrução do ducto eferente
    • Frequentemente associadas a metaplasia apócrina
    • Crescem e regridem ciclicamente com as flutuações nos níveis de estrogénio → mastalgia cíclica
    • Quistos de cúpula azul: quistos mamários não abertos, azul-acastanhados, preenchidos por líquido
  • Fibrose:
    • Rotura de quistos → inflamação estromal crónica → ↑ fibrose do estroma
    • Manifesta-se como uma massa firme palpável
• Comparação com lesões proliferativas sem atipia:
  • Adenose esclerosante
    • ↑ ácinos e fibrose intralobular → lóbulos aumentados e distorcidos
    • Associa-se a fibrose estromal intercalada com células glandulares
  • Hiperplasia epitelial: ↑ número de camadas de células epiteliais no espaço ductal ou lóbulo

Apresentação Clínica

As alterações fibroquísticas apresentam-se geralmente em mulheres em idade reprodutiva como “mamas com nodularidades”, uma massa mamária discreta ou alterações na mamografia de rastreio.

• Mal definido, ↑ difuso da consistência da mama (firmeza)
• Nódulos mamários palpáveis
  • Massa única ou multifocal (mais comum)
  • Discretos, bem circunscritos, móveis e compressíveis
  • Podem ser dolorosos ou não
  • O tamanho e o número de lesões podem variar ao longo do ciclo menstrual
• Dor mamária cíclica
  • Geralmente a meio do ciclo
  • Sensação de ingurgitamento ou peso
• Os achados são frequentemente semelhantes em ambas as mamas.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O mais importante é diferenciar as alterações fibroquísticas benignas de patologias malignas.

• Mamografia:
  • Recomendada em todas as mulheres com ≥ 30 anos e uma massa mamária
  • Revela massas redondas ou ovais com limites bem definidos
  • Podem observar-se densidades ou calcificações dispersas
• Ecografia mamária:
  • Recomendada em todas as mulheres com uma massa mamária (incluindo aquelas com < 30 anos)
  • Achados:
    • Lesões anecoicas, bem circunscritas e compressíveis
    • Realce da parede posterior
    • Espessamento do parênquima
    • Aumento da ecogenicidade
  • Achados suspeitos de neoplasia (estes estariam ausentes nas alterações fibroquísticas):
    • Paredes espessas
    • Septos
    • Fluxo vascular
    • Componentes sólidos ou outros com ecogenicidade
    • Ausência de realce da parede posterior
• Biópsia por agulha grossa (BAG):
  • Avaliação histológica de achados imagiológicos suspeitos
  • Possíveis achados benignos incluem:
    • Estruturas quísticas
    • Fibrose do tecido estromal
    • Hiperplasia epitelial
    • Metaplasia apócrina

Tratamento

• Vigilância:
  • Para doentes sem desconforto importante.
  • Tranquilizar.
  • Rastreio mamário de rotina com base na idade.
• Tratar a dor:
  • Sutiã com um bom suporte
  • Compressas quentes
  • Evitar a cafeína (evidência limitada)
  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou paracetamol
• Considerações hormonais:
  • ↓ ou descontinuar a terapêutica hormonal de reposição na pós-menopausa
  • Pílulas anticoncecionais orais (ACO)
    • Podem ajudar na dor cíclica
    • Promovem feedback negativo para a produção endógena de estrogénio
    • Pode ser necessário ↓ o componente de estrogénio em algumas doentes
• Para sintomas graves:
  • Danazol (androgénio)
  • Tamoxifeno (antagonista dos recetores de estrogénio)
  • Bromocriptina (agonista da dopamina)
  • Aspiração por agulha fina de quistos

Diagnóstico Diferencial

• Fibroadenoma: uma massa mamária sólida e benigna composta por tecido fibroso e glandular. Apresenta-se como uma pequena massa móvel, bem definida, de consistência elástica ou firme. A etiologia exata é desconhecida. O diagnóstico é confirmado com uma BAG. O tratamento é a excisão ou vigilância.
• Tumor filoide: um tumor fibro-epitelial semelhante aos fibroadenomas, caracterizado geralmente por um crescimento rápido. Eles podem comportar-se como fibroadenomas benignos ou podem tornar-se malignos e metastatizar. Os tumores filóides estão associados à síndrome de Li-Fraumeni. O diagnóstico é por BAG e o tratamento passa por resseção completa, com radiação adjuvante em casos malignos.
• Galactocelo: uma coleção quística de líquido causada geralmente por um ducto lactífero obstruído. Apresentam-se como uma massa firme e palpável na região subareolar, podendo apresentar um nível líquido-gorduroso clássico na imagiologia. O diagnóstico baseia-se na história clínica e aspiração, com obtenção de um líquido leitoso. Estas lesões não requerem a excisão, mas esta pode ser considerada na presença de desconforto significativo.
• Mastite ou abcesso mamário: inflamação do tecido mamário, é uma infeção causada mais frequentemente por agentes da flora da pele ou oral, introduzida durante a amamentação. Pode formar-se um abcesso purulento. Ocasionalmente, também é possível haver uma mastite não lactacional e abcesso. Estas doentes apresentam geralmente febre, dor mamária, eritema, edema e um possível abcesso com dor e flutuação. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui antibióticos, extração contínua do leite materno se estiver a amamentar e incisão e drenagem de abcessos.
• Necrose gorda da mama: geralmente após uma lesão mamária, que resulta em necrose liquefeita do tecido adiposo. À medida que o tecido mamário lesionado é reparado, há uma proliferação fibroblástica progressiva, formando-se tecido cicatricial. Podem aparecer calcificações, que podem ser difíceis de distinguir de uma massa maligna. O tratamento inclui medidas de suporte para controlo da dor, no entanto, esta patologia é geralmente autolimitada e requer tratamento adicional.
• Lesões mamárias malignas: os tipos mais comuns de cancro da mama são o carcinoma ductal invasivo e o carcinoma lobular. A maioria das doentes é assintomática, com deteção de uma massa no rastreio padrão do cancro (mamografia). O diagnóstico é feito com biópsia por agulha grossa. O tratamento pode envolver cirurgia, quimioterapia, radioterapia e tratamento hormonal.