Agorafobia

Descrição Geral

Definição

Agorafobia é o medo ou ansiedade de estar numa situação onde seria difícil de escapar, ou onde o auxílio pudesse não estar disponível no caso sintomas de pânico, pelo que o individuo evita essas situações.

• A condição envolve um medo de exposição real ou potencial a espaços públicos e evitamento ativo dessas situações.
• Os doentes com perturbações fóbicas podem ter um bom “insight” e saber que o seu medo é excessivo ou, por outro lado, podem ter um mau “insight”

Epidemiologia

• Prevalência: cerca de 1,7%
• Idade média de apresentação: 20 anos
• Mais frequente no sexo feminino
• É frequente que a agorofobia e a perturbação de pânico sejam situações comórbidas, mas podem ocorrer independentemente.
• A presença de perturbação pânico ou de outras fobias aumenta a probabilidade de ter agorafobia.

Fisiopatologia

• Fatores genéticos: história familiar aumenta o risco de desenvolver qualquer perturbação de ansiedade, mas não de agorafobia em especifico.
• Factores neurobiológicos:
  • Estudos mostraram um aumento da ativação no estriado ventral e na ínsula esquerda.
  • Existe mais ansiedade na antecipação da situação temida do que na vivência da situação em si
• Traços de personalidade:
  • Introversão: associado a um aumento do risco para agorafobia e evitamento situacional
  • Sensibilidade à ansiedade:
    • Medo das sensações ou comportamentos de ansiedade pela crença de que os sintomas de ansiedade são prejudiciais
    • ↑ Perturbação de pânico e agorafobia sem ataques de pânico
  • Personalidade dependente: marcador de risco para agorafobia
• Fatores sociais ou ambientais:
  • Medos da infância
  • Eventos traumáticos (principalmente se a experiência anterior indicar que fugir ou remover-se da situação reduz a ansiedade)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Características clínicas

• Ansiedade e/ou evitamento de ≥ 2 das seguintes situações:
  • Multidões
  • Estar fora de casa sozinho
  • Espaços abertos (estacionamentos, pontes)
  • Espaços fechados (shoppings, mercearias, cinemas)
  • Transportes públicos
• Os doentes temem que a fuga possa ser impossível ou que ajuda possa não estar disponível se surgirem sintomas de pânico.
• O medo ou a ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações.
• Estas situações são ativamente evitadas ou requerem a presença de uma companhia.
• Os sintomas têm impacto funcional.
• A ansiedade é persistente, ocorrendo por ≥ 6 meses.
• Estes sintomas não se devem ao abuso de substâncias nem são secundários a outra perturbação médica/mental.

Diagnóstico

• Clínico e baseado nos sintomas relatados
• Algumas ferramentas utilizadas:
  • Subescala de Agorafobia do Fear Questionnaire
  • Entrevista para as perturbações de ansiedade segundo o DSM-5 (ADIS-5)
    • Abrangente e demorado
    • Não é ideal para a prática diária

Tratamento

• A agorafobia está associada à perturbação de pânico e os estudos clínicos desenvolvidos têm incluído doentes com agorafobia e perturbação de pânico em simultâneo.
• O tratamento farmacológico e a psicoterapia mostraram taxas de eficácia semelhantes.
  • A escolha é baseada na disponibilidade e na preferência do doente.
  • Se não surgirem melhorias em regime de monoterapia, deve ser adicionado outro método.
• Psicoterapia:
  • TCC, que inclui exposição gradual
  • A psicoeducação, com treino de respiração e de relaxamento muscular, também é eficaz.
  • A terapia comportamental visa criar uma dessensibilização sistemática e na mudança dos comportamentos mal-adaptados.
• Fármacos:
  • Benzodiazepinas:
    • Os fármacos com o início de ação mais rápido para os sintomas de pânico
    • Grande potencial para uso indevido
    • Exemplos: alprazolam, lorazepam, clonazepam
  • Antidepressivos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs)):
    • Melhor perfil de segurança, mas demora-se mais tempo a alcançar a dose terapêutica.
    • Exemplos: sertralina, citalopram, paroxetina

Outras Perturbações de Ansiedade

A tabela seguinte resume as informações mais importantes sobre as perturbações de ansiedade.

Diagnóstico Diferencial

• Perturbação de pânico: perturbação crónica marcada por ataques de pânicos recorrentes que ocorrem sem estímulo associado. A perturbação de pânico está associada à preocupação persistente acerca de ter novos ataques/das suas consequências e a certas alterações comportamentais. Se o ataque de pânico for desencadeado por um estímulo conhecido e identificado, o diagnóstico correto seria fobia específica.
• Fobia social: também chamada perturbação de ansiedade social (SAD). Fobia social é o medo ou o evitamento de interações sociais por medo de se sentir constrangido, e que ocorre em > 1 situação social por > 6 meses. O tratamento inclui TCC, antidepressivos (SSRIs, inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs)) e β-bloqueantes para o tipo “apenas de desempenho”. As pessoas com fobia social têm medo de serem criticadas pelos outros.
• Perturbação de ansiedade de separação: exagero patológico de ansiedade por separação, marco universal no desenvolvimento humano na primeira infância. Esta perturbação de ansiedade é marcada pela separação real ou antecipada do doente com figuras importantes de apego. Ao exame clínico, o doente com perturbação de ansiedade de separação encontra-se ansioso pelo distanciamento das figuras de apego, enquanto que na agorafobia o doente está concentrado nos sintomas de pânico desencadeados por estar num local público.