Afogamento

Descrição Geral

Definição

• Afogamento: morte secundária a asfixia causada por submersão ou imersão em meio líquido
• Afogamento não fatal: sobrevivência, pelo menos temporariamente, após asfixia (ou perda de consciência) por submersão em meio líquido

Epidemiologia

• 3.ª causa mais comum de mortes relacionadas com lesões em todo o mundo
• 370,000 mortes por afogamento em todo o mundo a cada ano
• O pico da incidência de afogamentos nos Estados Unidos ocorre entre maio e agosto.
• Importante causa de mortes infantis em todo o mundo: as crianças de 1-4 anos têm as maiores taxas de afogamento.
• Mortes por afogamento não-acidentais: proporção masculino:feminino de 2:1
• A maioria das vezes afeta pacientes de rendimentos baixos e médios (91% das mortes involuntárias por afogamento)

Fatores de risco

• Supervisão inadequada de adultos
• Incapacidade de nadar (ou sobrestimação da capacidade de natação)
• Comportamentos de alto risco (especialmente nos 15-25 anos de idade): uso de álcool e outras drogas
• Hipotermia
• Traumatismo concomitante, derrame ou enfarte do miocárdio
• Doença convulsiva

Fisiopatologia

• Começa com um suster de respiração, sensação de pânico, falta de ar e padrões respiratórios anómalos:
  • Provoca esforços de inspiração reflexos através de:
    • Aspiração ou laringoespasmo
    • Leva a hipoxemia quando a água entra no trato respiratório inferior
  • A hipoxemia afeta todos os sistemas de órgão: A hipoxemia cerebral é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade.
• Todos os tipos de afogamentos (fatais e não fatais) resultam em:
  • Diminuição da complacência pulmonar
  • Missmatch entre a ventilação e a perfusão
  • Shunt intrapulmonar: Estas alterações desempenham um papel importante no desenvolvimento da hipoxemia.
• O volume aspirado (em ml/kg de peso corporal) determina o grau do comprometimento respiratório

Diagnóstico

Exame físico

As manifestações clínicas de afogamento são devidas aos efeitos da hipoxemia.

Sinais vitais:

• Hipotensão
• Hipotermia
• Hipoxemia

Mudanças respiratórias:

• A aspiração de água provoca a lavagem do surfactante dos alvéolos. Isto leva a..:
  • Edema pulmonar
  • Insuficiência respiratória
  • Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
• Pode sentir-se falta de ar, crepitações e sibilância.
• Mesmo que o paciente esteja inicialmente estabilizado, a SDRA pode desenvolver-se de forma insidiosa nas 72 horas seguintes.

Alterações cardiovasculares:

• As arritmias ocorrem frequentemente como secundárias à hipotermia e hipoxemia.
• Taquicardia seguida de bradicardia sinusal
• Pode progredir para fibrilhação auricular

Alterações neurológicas:

Dano neuronal causado por hipoxia e isquemia:

• Edema cerebral
• Elevação da pressão intracraniana
• Encefalopatia hipóxica
• Convulsões

Testes laboratoriais

• Gasimetria arterial (ABG):
  • Acidose metabólica e/ou respiratória
  • Anomalias eletrolíticas
• Nível de álcool no sangue e painel de toxicologia de drogas:
  • Se o contexto o justificar
  • Para determinar se a causa não era orgânica

Imagiologia

A imagiologia é feitas através de raio-X.

• Tipicamente normal inicialmente
• A SDRA tipicamente não aparece no raio-X até mais tarde no curso da doença.

Tratamento

Embora a prevenção seja a intervenção mais eficaz, a reanimação rápida no local é essencial para melhorar o prognóstico do paciente.

1. Retirar o paciente com segurança da água e iniciar a avaliação primária e a ressuscitação:

• Verifique se respira:
  • Respiração normal → suplemente com oxigénio (meta: saturação de oxigênio (SpO₂) > 90%)
  • Se não houver respiração eficaz → comece respirações de resgate. (Nota: Esta é a prioridade! Iniciar imediatamente a respiração de resgate e depois verificar a pulsação para determinar se é necessária a ressuscitação cardiopulmonar (RCP)).
• Verifique o pulso:
  • Sem pulso → iniciar RCP imediata
  • Se o pulso for encontrado mas a respiração não for normal → continuar a respiração de resgate/suplementação de oxigénio.
• Intubar se:
  • O paciente está apneico ou em dificuldade respiratória
  • O paciente é incapaz de proteger as suas vias respiratórias
  • Impossibilidade de manter pressão parcial de oxigénio (PaO₂) > 60 mm Hg ou SpO₂ > 90% apesar do uso de oxigénio de alto fluxo ou ventilação não-invasiva
• Se hipotérmico (temperatura central < 33℃):
  • Retire a roupa molhada.
  • Comece o reaquecimento.

2. Uma vez que o paciente tenha sido ressuscitado e estabilizado, iniciar a avaliação secundária ou o transporte para a unidade médica mais próxima:

• Avaliação da cabeça aos pés para sinais de trauma
• Avalie para sinais de abuso de substâncias.
• Entrevistar testemunhas.

3. Uma vez que o paciente tenha chegado a uma instalação médica, execute o seguinte:

• Repetição ou avaliação inicial do trauma
• Sinais vitais frequentes e reavaliação clínica
• Suplementação contínua de oxigénio e monitorização do pressão de dióxido de carbono (CO₂) ao final da expiração
• Fornecer fluidos EV apropriados para corrigir distúrbios eletrolíticos.
• Telemetria contínua

Resultados e Prevenção

Resultado

O que se segue está associado a um mau prognóstico:

• Duração da submersão > 5 minutos
• Início do suporte básico de vida > 10 minutos
• Duração da reanimação > 25 minutos
• Idade > 14 anos
• Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 5
• Sangue arterial pH < 7,1 na apresentação

Prevenção

A melhor prevenção é a educação para a segurança na água:

• Portão de cesso às piscinas
• Supervisão de adultos
• Não nadar sozinho
• Uso de dispositivos de flutuação pessoal
• Evitar álcool e drogas ao nadar

Diagnóstico Diferencial

• SDRA: reação inflamatória grave do pulmão caracterizada pela presença de infiltrados pulmonares devido ao acúmulo de fluido alveolar (sem evidências sugestivas de etiologia cardiogénica). O principal achado da SDRA é a insuficiência respiratória. A radiografia do tórax geralmente mostra infiltrações pulmonares bilaterais difusas (“opacidade em borboleta”). A abordagem depende principalmente do tratamento da etiologia subjacente e da manutenção de uma oxigenação adequada, que pode requerer intubação e ventilação mecânica.
• Edema pulmonar: uma condição causada pelo excesso de líquido nos pulmões. O edema pulmonar é uma consequência de um processo da doença e não de uma patologia primária. A condição é classificada em cardiogénica e não cardiogénica, com base na causa do edema. O edema pulmonar é visível na radiografia do tórax.