Actinomyces/Actinomicose

Classificação

Características Gerais

Actinomyces

• Características gerais:
  • Estrutura: ramificada, bastonetes filamentosos
  • Coloração de Gram: Gram-positivo
  • Outro(s) corante(s): não ácido-resistente
  • Formação de esporos: não (ao contrário de Actinomyces dos fungos)
  • Necessidade de oxigénio: anaeróbio
• Meio de cultura: o mesmo que para outros anaeróbios
• Actinomicose (doença):
  • Infeção crónica supurativa e granulomatosa
  • Associado à formação de abcesso com tratos sinusais interconectados
  • Grânulos de enxofre:
    • Achado característico
    • Microcolónias da bactéria com coloração amarelada (sem enxofre), rodeadas de substância polimérica extracelular
    • Encontrados em elementos de tecido

Espécies clinicamente relevantes

• A. israelii (mais comum)
• A. gerencseriae
• A. naeslundii
• A. viscoso
• A. odontolyticus
• A. meyeri

Epidemiologia

• Homens > mulheres
• Maior prevalência em regiões com nível socioeconómico baixo e má higiene dentária
• A utilização do dispositivo intrauterino (DIU) aumenta a incidência em mulheres.

Patogénese

Reservatório e transmissão

Reservatório:

• Flora normal:
  • Cavidade oral
  • Sistema reprodutivo
  • Trato gastrointestinal (GI)

Transmissão:

• O microorganismo é transferido e dissemina-se através de um pequeno trauma ou procedimento.
• A penetração na barreira mucosa e deslocação para áreas com baixo oxigénio (ambiente anaeróbio) facilitam a sua multiplicação.

Fatores de risco

• Má higiene oral
• Gengivite
• Cirurgia dentária
• Traumatismo dentário
• Uso de DIU
• Alcoolismo
• Desnutrição
• Malignidade e dano tecidual local relacionado (da doença ou do tratamento com radiação)
• Diabetes
• Osteonecrose da mandíbula por bisfosfonatos

Fisiopatologia

• As bactérias invadem os tecidos vizinhos através da rutura da mucosa.
• Uma vez estabelecida a infeção por Actinomyces , segue-se a resposta inflamatória (supurativa e granulomatosa).
• A infeção propaga-se ao criar seios que contêm grânulos de enxofre; estes podem drenar para a superfície.
• As infeções ocorrem perto do reservatório habitual.
• As infeções pulmonares ocorrem por extensão direta da fonte orofaríngea ou por aspiração de secreções orais e gastrointestinais.

Apresentação Clínica

Doença cervicofacial

• Apresentação mais comum
• Abcessos orais/faciais na mandíbula (“mandíbula irregular”), que drenam através dos tratos sinusais
• Afeta principalmente a maxila, bochecha e mandíbula
• Apresenta grânulos amarelos de enxofre característicos em pús ou tecidos:
  • Assemelham-se a grãos de areia
  • Microcolónias bacterianas
• Pode disseminar-se para outros tecidos, ossos e nódulos linfáticos
• Manifestações:
  • Trismus e dificuldade na mastigação
  • A dor ocorre com a compressão das estruturas vizinhas.
• Frequentemente associado a cáries dentárias, extrações ou traumatismo mandibular

Actinomicose torácica

• Transmissão:
  • Aspiração de secreções orofaríngeas
  • Introdução de bactérias via lesão esofágica
  • Extensão direta do pescoço ou abdómen
  • Disseminação hematogénica
• Manifesta-se como infeção pulmonar subaguda: febre, tosse produtiva
• Parênquima pulmonar: pode ter cavitações, que podem formar tratos sinusais
• Os tratos formados podem atravessar a parede torácica ou invadir a grelha costal.

Actinomicose abdominal

• Em apêndice/intestino que sofreu rutura ou úlcera
• O paciente pode ter história de cirurgia abdominal prévia.
• Manifesta-se com febre, alterações gastrointestinais, dor abdominal, perda de peso
• A extensão pode afetar qualquer órgão intra-abdominal.

Actinomicose pélvica

• Em pacientes com DIU
• Pode apresentar-se com dor abdominal nos quadrantes inferiores e corrimento vaginal
• Pode causar abcessos pélvicos

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Cultura:
  • Meios e técnicas de cultura: o mesmo que para outros anaeróbios
  • Incubação prolongada (às vezes leva cerca de 7 a 21 dias a crescer)
  • Amostra(s):
    • Pús (de drenagem dos seios nasais)
    • Expetoração
    • Amostras de tecido (com grânulos de enxofre amarelo-laranja microscópicos)
  • Em alguns casos, Actinomyces é observada na citologia cervico-vaginal (“Papanicolau”).
    • Se sintomático: o DIU é removido e enviado para cultura.
    • Se assintomático: O paciente deve vigiar o aparecimento dos sintomas a serem observados e o DIU não é removido.
• Exame microscópico dos grânulos de enxofre: são visualizados elementos teciduais e filamentos actinomicóticos ramificados (em forma de taco na periferia)
• Exames de imagem:
  • Tomografia computadorizada (TC) do abdómen: evidencia o local e a extensão da doença na infeção abdominal
  • TC do tórax:
    • Avalia infeção torácica
    • Presença de massa com áreas centrais atenuadas e realce em anel
    • Podem ainda ser observadas cavidades.
  • Ecografia pélvica:
    • Obtida quando os pacientes apresentam clínica de doença inflamatória pélvica
    • Pesquisar presença de abcesso

Tratamento

• Tratamento prolongado com penicilina
  • Doença ligeira: 2-6 meses
  • Doença grave: 6-12 meses
• Alternativas nos pacientes alérgicos à penicilina: clindamicina ou eritromicina
• Podem ser necessárias incisão cirúrgica e drenagem.
• Remoção do DIU

Comparação

Principais diferenças entre dois bastonetes gram-positivos, ramificados e filamentosos clinicamente relevantes:

Mnemónica:

SNAP (Sulfonamidas-Nocardia, Actinomyces-Penicilina)

Diagnósticos Diferencial

• Apendicite: apresenta-se com dor e sensibilidade abdominal, sobretudo ao nível da fosse ilíaca direita. A tomografia computadorizada pode ajudar a diagnosticar apendicite. A actinomicose abdominal pode ocorrer se a apendicite for complicada com rutura.
• Abcesso/infeção odontogénica: surge após a extração dentária ou de um dente infetado. Geralmente são infeções polimicrobianas; as bactérias mais comuns são Streptococcus viridians, Peptostreptococcus e Staphylococcus. A cultura permite identificar os microorganismos.
• Doença inflamatória pélvica: as bactérias mais comuns envolvidas nesta doença são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. As infeções de ambos os microorganismos são sexualmente transmissíveis. A actinomicose é frequentemente associada ao uso de DIU.