ACES e RUSH: Protocolos de Ecografia de Reanimação

Descrição Geral

Contexto

• A história clínico e o exame objetivo carecem frequentemente da sensibilidade e especificidade necessárias para diagnosticar com precisão a patologia aguda.
• A ecografia tem sido precocemente integrada nos esforços de reanimação pelos seguintes:
  • Rapidez
  • Facilidade de utilização
  • Custo
  • Disponibilidade
  • Boa sensibilidade e especificidade
• Foram recentemente desenvolvidos vários protocolos de ecografia para a abordagem de doentes críticos, incluindo o ACES e o RUSH.
• A ecografia à cabeceira do doente permite a avaliação rápida de causas reversíveis de choque e melhora a precisão do diagnóstico perante uma hipotensão sem causa conhecida.

Noções básicas de ecografia

• Imagiologia:
  • A ecografia é uma técnica de imagem baseada em ultrassons (ondas sonoras inaudíveis de alta frequência).
  • Utilizam-se em imagiologia médica as ondas sonoras com frequência de 2 a 18 MHz.
  • O equipamento utiliza um transdutor que atua como emissor e recetor de ondas sonoras, e um computador central processa os sinais elétricos para gerar a imagem.
• Terminologia:
  • Hiperecogénico (e.g., superfície do osso, cálculos do trato urinário, lesões contendo gordura): uma estrutura que produz eco de alta amplitude (tons de cinzento mais claros e branco)
  • Hipoecogénico (e.g., abcessos sem gás, tumores sólidos sem calcificações ou gordura): uma estrutura que produz eco de baixa amplitude (tons de cinzento mais escuros)
  • Anecogénico (e.g., quistos simples): uma estrutura que não produz qualquer eco (completamente preto)
  • Isoecogénico: estrutura que produz um eco com amplitude muito semelhante à do seu ambiente, muito difícil de distinguir
• Sondas:
  • Sonda curvilínea ou convexa:
    • “Sonda abdominal”
    • 2–5 MHz (baixa frequência)
    • Alta penetração
    • Grande área de contacto
    • Desfavorável para movimento
    • Utilizada para a maioria dos órgãos internos, aorta, abdómen, pulmão, pleura, ginecologia
  • Sonda de matriz faseada:
    • “Sonda cardíaca”
    • 1–5 MHz (baixa frequência)
    • Alta penetração
    • Pequena área de contacto
    • Ótima para movimento
    • Utilização: cardíaca, pleural
  • Sonda linear:
    • “Sonda vascular”
    • Sonda de 6–13 MHz (alta frequência)
    • Baixa penetração
    • Grande área de contacto
    • Utilização: vascular, pleural, nervo ótico, acesso venoso

Avaliação Abdominal e Cardíaca com Ecografia em Choque (ACES, pela sigla em inglês)

Definição

A avaliação abdominal e cardíaca com ecografia em choque é um exame realizado à cabeceira do doente, utilizado em casos de hipotensão sem causa conhecida, não traumática realizada no Serviço de Urgência.

Princípios

• O protocolo consiste em 6 janelas incluindo vistas cardíaca, peritoneal, pleural, veia cava inferior (VCI) e aórtica.
• O objetivo é reduzir o tempo necessário para estabelecer um diagnóstico e fornecer um tratamento dirigido precoce.
• Indicações:
  • Hipotensão/choque não traumáticos
    • Hipovolémico
    • Obstrutivo
    • Cardiogénico
    • Distributivo
  • Contraindicações:
    • Sem contraindicações absolutas
    • Não deve atrasar as atitudes de reanimação

Protocolo

1. Visão cardíaca:
   • Visão subxifóide transversal das 4 cavidades
   • Avalia a função cardíaca e derrame/tamponamento pericárdico
2. VCI:
   • Visão subxifóide longitudinal
   • Medição de diâmetro e índice de colapso
3. Visualização da aorta abdominal:
   • Deslizando ligeiramente para a esquerda da linha média do diafragma até a sua bifurcação
   • Procurar por aneurisma da aorta abdominal (AAA).
4. Vista da bolsa de Morison (recesso hepatorrenal) e da base do pulmão ipsilateral:
   • Procurar por líquido livre na cavidade peritoneal.
   • Procurar por líquido pleural.
5. Vista do recesso esplenorrenal e da base do pulmão:
   • Procurar por líquido livre na cavidade peritoneal.
   • Procurar por líquido pleural.
6. Vista pélvica:
   • Observar volume da bexiga
   • Procurar por líquido livre na região pélvica.

Ecografia Rápida para Choque e Hipotensão (RUSH, pela sigla em inglês)

Definição

A ecografia rápida para choque e hipotensão é um protocolo de exame realizado à cabeceira do doente, que consiste na avaliação do coração e dos grandes vasos, dividido em 3 etapas: “bomba”, “tanque” e “tubos”.

Princípio

• O líquido livre na cavidade peritoneal deposita-se em áreas dependentes no peritoneu quando o paciente está em decúbito dorsal, o que pode ser detetado por imagens de ecografia.
• Um protocolo de ecografia de choque facilmente aprendido e executado rapidamente
• O objetivo é identificar rapidamente as causas do choque e iniciar um tratamento dirigido precoce.
• Indicações:
  • Hipotensão/choque não traumático
    • Hipovolémico
    • Obstrutivo
    • Cardiogénico
    • Distributivo
  • Contraindicações:
    • Sem contraindicações absolutas
    • Não deve atrasar as atitudes de reanimação

Protocolo

1. Bomba (vista cardíaca):
   • Pergunta: A bomba funciona?
   • Pericárdio (derrame pericárdico/tamponamento)
   • Ventrículo esquerdo (dimensão e capacidade de contratilidade)
   • Dimensão relativa do ventrículo esquerdo para o ventrículo direito
2. Tanque (estado do volume):
   • Pergunta: O tanque está cheio, a extravasar ou comprometido?
   • Plenitude do tanque: avaliação das veias cava inferior e jugular quanto à dimensão e colapso com inspiração
   • Extravasamento do tanque (perda de sangue, extravasamento de líquido ou outras coleções patológicas de líquido): vistas dos recessos hepatorrenal, esplenorrenal e bexiga para avaliar líquido intraperitoneal e derrame pleural
   • Comprometimento do tanque: avaliações de ambos os hemitóraces para pneumotórax
   • Sobrecarga do tanque: avaliações de ambos os hemitóraces para edema pulmonar
3. Tubos (artérias e veias):
   • Pergunta: Os tubos estão obstruídos ou bloqueados?
   • Avaliação sistemática das principais artérias e veias e exclusão de anomalias:
     • Tubos com roturas: AAA, dissecção da aorta
     • Tubos entupidos: trombose venosa profunda (TVP)

Relevância Clínica

• Ecografia: uma técnica de imagem baseada em ultrassons (ondas sonoras inaudíveis de alta frequência). Utilizam-se em imagiologia médica as ondas sonoras com frequência de 2 a 18 MHz. O equipamento utiliza um transdutor que atua como emissor e recetor de ondas sonoras, e um computador central processa os sinais elétricos para gerar a imagem. As vantagens gerais deste método de imagem são o baixo custo, a disponibilidade e a segurança.
• Hemopericárdio (tamponamento): a acumulação de líquido em excesso no espaço pericárdico que rodeia o coração, que aumenta a pressão, restringe o enchimento cardíaco e resulta numa diminuição do débito cardíaco. Os sintomas incluem dispneia, hipotensão, sons cardíacos hipofonéticos, distensão venosa jugular e pulso paradoxal. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma. O tratamento consiste na pericardiocentese emergente ou na pericardiotomia.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural que ocorre mais frequentemente devido a danos nas artérias intercostais. Os indivíduos afetados apresentam dispneia, dor torácica, hipotensão, taquicardia, diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão torácica. O diagnóstico é realizado por radiografia de tórax. O tratamento é realizado através da insersão de um dreno torácico por toracostomia, cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) ou toracotomia.
• Pneumotórax: uma condição potencialmente fatal em que o ar se acumula no espaço pleural, levando ao colapso do pulmão. Os pacientes apresentam dor torácica, dispneia e diminuição dos sons respiratórios. O diagnóstico é feito por imagem, embora o pneumotórax hipertensivo seja um diagnóstico clínico. O tratamento é realizado com na dimensão e estabilidade do paciente, e pode incluir descompressão por agulha e inserção de um dreno torácico (toracostomia).
• Derrame pleural: acumulação de líquido entre as camadas da pleura parietal e visceral. As causas comuns de derrame pleural incluem infeção, neoplasias malignas, doenças autoimunes ou sobrecarga de volume. As manifestações clínicas incluem dor torácica, tosse e dispneia. O tratamento depende da condição subjacente e se o derrame causa dificuldade respiratória.