Abuso Sexual

Descrição Geral

Definições

• A violência por parte de um companheiro íntimo é um padrão de comportamento agressivo e coercivo que pode incluir lesão física, abuso psicológico, coerção reprodutiva e/ou agressão sexual.
• A agressão sexual é um crime de violência e agressão definido como a tentativa de contacto sexual noutra pessoa sem o seu consentimento.
• O abuso sexual de crianças é definido como a atividade sexual para a qual uma criança não pode dar consentimento, não está preparada em termos de desenvolvimento ou não pode compreender, incluindo abuso sem contacto.

Epidemiologia

• Afeta todas as comunidades:
  • Todos os sexos
  • Todas as idades
  • Todas as orientações sexuais
  • Crianças de todas as origens sociais, culturais e económicas
• A incidência é muito maior em meninas e mulheres do que em meninos e homens.
• A prevalência é difícil de documentar com precisão.
  • Estimativa mundial: 5%–25% das meninas e 5%–9% dos meninos foram expostos a algum tipo de abuso sexual.
  • Frequentemente não reportado devido a:
    • Medo da avaliação médica
    • Vergonha e constrangimento
    • Preocupações acerca da privacidade
• Aproximadamente 1 em cada 3 mulheres já sofreu uma agressão sexual durante a vida.
  • Aproximadamente 1 em cada 5 mulheres experienciou uma tentativa de violação ou foi mesmo violada.
    • 33% afirmam que a agressão ocorreu entre os 11 e os 17 anos
    • 12% antes dos 10 anos.
  • 5% das meninas que foram agredidas sexualmente têm uma DST.
  • A prevalência durante a gravidez é de aproximadamente 8%.
• Aproximadamente 1 em cada 4 homens foram vítimas de violência sexual envolvendo contacto físico.
  • Aproximadamente 1 em cada 38 homens experienciou uma tentativa de violação ou foi mesmo violado:
    • 25% afirmam que a agressão ocorreu entre os 11 e os 17 anos
    • 25% antes dos 10 anos.
• Perpetradores (de acordo com a Rape, Abuse & Incest National Network):
  • Companheiro íntimo: 33%
  • Conhecido: 39%
  • Membro da família: 2,5%
  • Estranho: 19,5%
• Populações especiais com risco aumentado:
  • Crianças com atraso do desenvolvimento
  • Doentes idosos com défice cognitivo
  • Doentes institucionalizados com patologias do foro mental
  • Adolescentes de minorias sexuais e de género (gays, lésbicas, bissexuais e transgéneros)
  • Militares e veteranos do sexo feminino

Classificação

• O abuso sexual inclui:
  • Violação: penetração da vagina ou ânus com qualquer parte do corpo ou objeto ou penetração oral com um órgão sexual de outra pessoa sem o consentimento da vítima
  • Contactos abusivos: beijos, toques ou carícias não requisitados
  • Coação sexual
• Violação por alguém conhecido/violação num encontro: agressão sexual cometida por alguém conhecido pela vítima
• Violação estatutária: relação sexual consensual com um indivíduo mais jovem do que a idade legal (varia de estado para estado, geralmente 16-18 anos)
• Incesto: o perpetrador e a vítima são membros da família
• Abuso sexual de crianças:
  • Qualquer conduta sexual explícita (ou simulação dessa mesma conduta) com uma criança com o propósito de produzir uma representação visual da conduta
  • Violação, violação estatutária, incesto ou prostituição de uma criança

Apresentação Clínica e Diagnóstico

O doente deve ser abordado de uma forma respeitosa e sem julgamento. Além das consequências psicológicas, a agressão sexual pode associar-se a uma gravidez indesejada, DSTs e lesões físicas.

História clínica

• A relutância em falar é comum.
• As crianças podem apresentar alterações do comportamento (por exemplo, imitar atos sexuais).
• Documentar a localização, momento, duração e tipo de força.
• Documentar outras lesões ou formas de abuso (por exemplo, abuso físico).
• Avaliar se existe segurança e um plano de emergência atualmente.
• Avaliar a presença de ideação suicida.

Exame objetivo

• Pode ser necessário fotos para processos judiciais
• A anoscopia e a colposcopia podem ser úteis para a visualização das lesões.
• Documentar os achados:
  • Traumatismo ou cicatrizes no hímen
  • Lesões genitais já resolvidas (por exemplo, marcas na pele ou tecido de granulação)
  • Equimoses
  • Abrasões
  • Roturas vaginais ou anais
  • Traumatismo ou cicatrizes do hímen em crianças
  • Sinais de DSTs, como vesículas ou lesões condilomatosas
• As crianças podem ou não ter sinais de abuso ao exame objetivo.
• Perante vulvovaginite em crianças deve considerar-se uma avaliação de abuso sexual.

Tratamento

Os doentes com um relato de agressão ou abuso sexual necessitam de uma avaliação, exames e apoio psicológico adequados.

Considerações médicas

• Obter consentimento para fazer um exame e/ou colher evidência.
• A colheita de evidências forenses (kit de violação) deve ser feita em até 72 horas.
  • Podem ser falsamente negativas se atrasadas
  • Deve ser feita sempre que haja hemorragia ou lesão aguda
  • Obter amostras para análise de ADN
• Denunciar à polícia
• Oferecer contraceção de emergência, se indicado.
• Considerar o tratamento profilático de IST.
• Exames laboratoriais recomendados:
  • Teste para Chlamydia da vagina e ânus
  • Teste para gonorreia da faringe, vagina e ânus
  • Teste vírico de lesões suspeitas de herpes simples
  • Teste de Trichomonas e vaginose bacteriana
  • Serologia para VIH
  • Hepatites B e C
  • Teste para sífilis (teste de reagina plasmática rápida)
• Avaliar o sistema de apoio psicossocial e encaminhar conforme necessário.
• Os sobreviventes de abuso sexual podem precisar de cuidados de saúde mental ao longo da vida para:
  • Abuso de substâncias
  • SSPT
  • Perturbação depressiva major
  • Suicídio
  • Autoperceção distorcida
  • Perturbação de pânico

Considerações legais

• Registar adequadamente os eventos.
• Documentar todas as lesões.
• Garantir que as amostras são colhidas de acordo com os protocolos e regulamentos locais.
• Identificar a presença ou ausência de esperma nos fluídos vaginais
• Reportar às autoridades quando necessário e/ou desejado pela vítima.
• Garantir a segurança da cadeia de evidência.

Rastreio de abuso sexual

• O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda o rastreio de abuso sexual de mulheres em todos os contactos com o paciente
• Usar linguagem não crítica
• Explicar claramente que o rastreio é universal (por exemplo, incluir questões de rastreio nos formulários de colheita de história)
• Rastrear sempre os pacientes sozinhos
• Usar um intérprete profissional (em vez de um elemento da família) em doentes com uma barreira linguística
• Assegurar sempre confidencialidade apropriada