Aborto Espontâneo

Descrição Geral

Definição

O aborto espontâneo é a perda não induzida da gravidez antes das 20 semanas de gestação.

Epidemiologia

• Complicação comum do início da gravidez
• É responsável pela perda gestacional em 10%–20% das gestações clinicamente reconhecidas
• Ocorre em todas as faixas etárias, mas a incidência é maior em mulheres > 35 anos
• Há dados contraditórios sobre a predileção racial.

Classificação

O aborto espontâneo pode ser classificado nos seguintes tipos (ver “Apresentação clínica e diagnóstico” para mais detalhes):

• Ameaça de aborto
• Aborto inevitável/em evolução
• Aborto incompleto
• Aborto completo
• Aborto retido

Etiologia

Existem muitas causas potenciais para o aborto espontâneo.

Fatores maternos

• Idade materna avançada (> 35 anos)
• Condições médicas:
  • Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes
  • Obesidade
  • Hipertiroidismo
  • Coagulopatias
  • Doenças autoimunes
• Infeções:
  • Citomegalovírus
  • Parvovírus B19
  • Toxoplasmose
  • Malária
  • Chlamydia trachomatis
• Anormalidades anatómicas:
  • Insuficiência cervical
  • Leiomiomas submucosos
  • Anomalias uterinas congénitas, por exemplo, útero septado
  • Adesões intrauterinas
• Anomalias cromossómicas maternas
• Uso recreativo de drogas

Fatores fetais

• Anomalias cromossómicas (representam 50% de todos os abortos espontâneos)
  • Trissomias autossómicas
  • Síndrome de Turner (monossomia X)
• Anomalias congénitas

Fatores paternos

• Aumento da idade paterna
• Anomalias cromossómicas paternas

Diversos

• Trauma
• Exposição ambiental a toxinas:
  • Tabaco
  • Agentes quimioterápicos
  • Certos produtos químicos industriais:
    • Tolueno
    • Formaldeído

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• As mulheres podem estar assintomáticas.
• O sintoma mais comum, se presente, é a hemorragia vaginal.
• Outros sintomas podem incluir:
  • Corrimento vaginal anormal
  • Dor abdominal
  • Cólicas menstruais

Avaliação diagnóstica

O diagnóstico é feito por uma combinação de história, exame objetivo e achados ecográficos.

• Principais características a serem avaliadas no exame clínico:
  • Presença ou ausência de hemorragia vaginal
  • Dilatação do orifício cervical
  • Estabilidade hemodinâmica
• Principais características para avaliar na ecografia:
  • Presença de produtos da conceção no útero
  • Presença ou ausência de atividade cardíaca fetal
  • Tamanho do saco gestacional ou feto
• Estudos adicionais:
  • Verificar o tipo sanguíneo materno e o fator Rh
  • Hemograma para avaliar anemia aguda devido à hemorragia
  • Níveis de beta-hCG

Achados clínicos e ecográficos por tipo

Os tipos de abortos espontâneos diferem com base no exame clínico e nos achados ecográficos.

Ameaça de aborto:

• Está presente hemorragia vaginal.
• Podem estar presentes cólicas abdominais ou dor.
• A atividade cardíaca fetal está presente.
• O orifício cervical está fechado.
• Os produtos da conceção não são expelidos.
• Geralmente autolimitado; o prognóstico é pior com hemorragia mais intensa.

Aborto inevitável/em evolução:

• Está presente hemorragia vaginal.
• Podem estar presentes cólicas abdominais ou dor.
• A atividade cardíaca fetal pode estar presente.
• O orifício cervical está dilatado.
• Os produtos da conceção não são expelidos.

Aborto incompleto:

• Está presente hemorragia vaginal.
• Pode estar presente dor abdominal.
• A atividade cardíaca fetal pode estar presente.
• O orifício cervical está dilatado.
• Os produtos da conceção são parcialmente expelidos.

Aborto completo:

• Está frequentemente presente hemorragia vaginal.
• Dor abdominal pode estar presente.
• O orifício cervical está fechado.
• Os produtos da conceção são completamente expelidos.

Aborto retido:

• A hemorragia vaginal está geralmente ausente, mas pode estar presente.
• A dor abdominal está frequentemente ausente.
• A atividade cardíaca fetal está ausente.
• O orifício cervical está fechado.
• Os produtos da conceção não são expelidos.

Tratamento

Abordagem geral

• A terapia adequada para abortos espontâneos depende do tipo de aborto e da estabilidade hemodinâmica da mulher.
• Mulheres Rh(D)-negativas devem receber imunoglobulina Rh(D) se houver hemorragia vaginal.
• As 3 principais opções de terapia são atitude expectante, tratamento clínico ou cirúrgico.

Atitude expectante

• Adequado para mulheres hemodinamicamente estáveis
• Tratamento de eleição para ameaças de aborto
• Pode envolver evitar relações sexuais e diminuir a realização de atividade física extenuante
• Uma vigilância próxima com visitas clínicas e ecografia é crucial.
• Pode levar semanas para resolução
• Em certas situações, a intervenção cirúrgica pode ser necessária se a atitude expectante falhar.

Tratamento médico

• Apropriado para:
  • Mulheres hemodinamicamente estáveis
  • Maus candidatos cirúrgicos
• Pode ser usado para abortos inevitáveis/em evolução, incompletos ou retidos
• Envolve agentes farmacológicos para auxiliar na dilatação cervical e expulsão dos produtos da conceção
  • Misoprostol:
    • Administrado por via oral ou vaginal
    • Análogo da prostaglandina E1 → uterotónico
  • A pré-medicação pode ser administrada com mifepristona:
    • Pode aumentar a eficácia
    • Liga-se competitivamente ao recetor de progestina → prepara o colo do útero e o útero para os efeitos do misoprostol
• Controlo da dor com AINEs
• A vigilância apertada é crucial para garantir o sucesso da terapia.
• Pode levar dias a semanas para resolução
• O tratamento cirúrgico pode ser necessário se o tratamento médico falhar.

Tratamento cirúrgico

• Apropriado para:
  • Mulheres hemodinamicamente instáveis
  • Mulheres que recusam outras opções de tratamento
  • Mulheres incapazes de aderir a um plano de vigilância
  • Mulheres que não expulsaram totalmente os produtos da conceção com atitude expectante ou tratamento médico
• A dilatação e curetagem é a intervenção cirúrgica preferida para abortos.
• Resolução imediatamente após a cirurgia.
• Os riscos incluem:
  • Perfuração uterina
  • Infeção
  • Hemorragia
  • Formação subsequente de aderências uterinas (também conhecidas como sinéquias)

Diagnóstico Diferencial

• Aborto séptico: condição que pode ocorrer como resultado de uma infeção no contexto de um aborto retido, inevitável/em evolução ou incompleto. A infeção geralmente começa como uma infeção localizada do útero e depois dispersa-se sistemicamente. O diagnóstico é clínico e deve ser suspeito em mulheres com febre, dor uterina, desconforto e hemorragia vaginal antes ou após o aborto. O tratamento definitivo, além de antibióticos de largo espectro, é a dilatação e curetagem para evacuação do útero.
• Gravidez ectópica: implantação de um óvulo fertilizado (embrião) fora da cavidade uterina. A principal causa da gravidez ectópica é a rutura da anatomia normal das trompas de Falópio. Consequentemente, as mulheres afetadas podem sofrer de dor abdominal aguda e hemorragia vaginal à medida que o embrião em desenvolvimento aumenta de tamanho. A ecografia e a determinação dos níveis de beta-hCG são usados no diagnóstico. O tratamento depende da condição da mulher e geralmente é clínico ou cirúrgico. São considerados emergências cirúrgicas casos graves que envolvem rutura da trompa de Falópio e hemorragia.
• Mola hidatiforme (gravidez molar): doença trofoblástica gestacional da placenta. Estes tumores pré-malignos são classificados como completos (sem tecido fetal, diploide) ou parciais (algum tecido fetal, triploide). A apresentação é mais grave na mola completa, e as mulheres podem apresentar hemorragia vaginal no primeiro trimestre, náusea e pré-eclâmpsia. O diagnóstico é baseado nos altos níveis de beta-hCG e através da ecografia, que pode mostrar a aparência característica de “tempestade de neve” na mola completa. É necessária a remoção cirúrgica da gravidez molar.