Abdómen Agudo

Visão Geral

Definição

O abdómen agudo é o conjunto de sinais e sintomas associados a dor abdominal severa e peritonite, que frequentemente requer intervenção cirúrgica emergente.

Epidemiologia

• A dor abdominal, em geral, compreende 5%–10% das visitas ao Serviço de Urgência.
• Cerca de ⅓ dos pacientes > 65 anos com dor abdominal necessita de intervenção cirúrgica.
• Abdómen agudo:
  • Indivíduos jovens: a apendicite é a causa mais comum.
  • Indivíduos mais velhos com abdómen agudo têm mais frequentemente:
    • Doença biliar
    • Obstrução intestinal
    • Isquemia intestinal
    • Diverticulite

Etiologia

Causas não-cirúrgicas de abdómen agudo:

• Causas endócrinas / metabólicas:
  • Porfiria aguda intermitente
  • Febre hereditária do Mediterrâneo
  • Uremia
  • Cetoacidose diabética
• Causas hematológicas:
  • Crises de anemia falciforme
  • Leucemia aguda
• Toxinas e drogas:
  • Envenenamento por chumbo
  • Abstinência de narcótico
  • Envenenamento por aranha viúva negra

Causas cirúrgicas de abdómen agudo:

• Hemorragia:
  • Trauma
  • Rutura de aneurisma
  • Pancreatite hemorrágica (geralmente não requer intervenção cirúrgica inicialmente)
  • Laceração esofágica (síndrome de Mallory-Weiss)
  • Rotura de gravidez ectópica
• Infeção:
  • Apendicite
  • Diverticulite
  • Abscesso hepático
  • Diverticulite de Meckel
• Perfuração:
  • Úlcera gástrica perfurada
  • Divertículo perfurado
  • Tumor perfurado
  • Síndrome de Boerhaave
• Obstrução:
  • Obstrução do intestino delgado ou do intestino grosso causada por aderências ou presença de lesão maligna
  • Volvo
  • Hérnia encarcerada
  • Invaginação intestinal
• Isquemia:
  • Trombose ou embolia mesentérica
  • Torção de ovário
  • Colite isquémica
  • Torção testicular
  • Hérnia estrangulada

Anatomia

Limites da cavidade abdominal

• Superiormente: diafragma
• Inferiormente: abertura pélvica superior
• Anteriormente: músculos da parede abdominal e costelas inferiores
• Posteriormente: costelas, coluna vertebral e músculos paravertebrais

Anatomia externa

Para fins descritivos, o abdómen pode ser dividido em 4 quadrantes ou 9 regiões.

Quadrantes:

Dividido em 4 quadrantes por 2 linhas perpendiculares que se cruzam no umbigo:

Regiões:

O abdómen pode ser dividido em regiões por 4 linhas:

• 2 linhas horizontais:
  • Linha subcostal: através da 10ª cartilagem costal
  • Linha intertubercular: liga os tubérculos das cristas ilíacas
• 2 linhas verticais: linhas hemiclaviculares direita e esquerda

Anatomia interna

Relação dos órgãos intra-abdominais com a cavidade peritoneal:

• Intraperitoneal:
  • Estômago e intestino delgado
  • Fígado
  • Baço
  • Cólon transverso
  • Bulbo duodenal e cauda do pâncreas
• Extraperitoneal: bexiga
• Os órgãos retroperitoneais podem ser agrupados na mnemónica SAD PUCKER:
  • Suprarenal glands (glândulas suprarrenais)
  • Aorta and inferior vena cava (aorta e veia cava inferior)
  • Duodenum (duodeno (exceto a 1ª porção))
  • Pancreas (pâncreas (exceto a cauda))
  • U reters (ureteres)
  • C olon (cólon descendente e ascendente)
  • Kidneys (rins)
  • E sophagus (esófago)
  • Rectum (reto)

Tipos de dor e inervação

• Inervação visceral:
  • Inervação de órgãos internos
  • Perceciona a distensão de víscera oca (e.g., estômago, intestinos)
  • Dor:
    • Indefinida e mal localizada
    • Localização epigástrica, periumbilical ou hipogástrica
• Inervação parietal:
  • Nervos que inervam o peritoneu
  • Permite a transmissão de dor derivada da irritação peritoneal, geralmente secundária à inflamação ou hemorragia interna
  • Dor mais fina, aguda e bem localizada
• Dor referida:
  • Dor percecionada numa região diferente da origem da dor
  • Secundária à inervação de diferentes regiões anatómicas pelas mesmas raízes nervosas
  • Exemplo clássico: irritação diafragmática percecionada como dor no ombro, pelo facto de ambas as estruturas serem inervadas pelas raízes C3-C5

Apresentação Clínica

A principal característica do abdómen agudo é o início agudo de dor abdominal severa que pode ou não estar associada a outros sintomas. Uma história detalhada e um exame objetivo devem ser realizados para determinar a correta abordagem clínica.

História

• Descrição da dor:
  • Início
  • Localização
  • Duração
  • Descrição
  • Irradiação
  • Gravidade
  • Fatores de agravamento ou de alivio: A peritonite é classicamente exacerbada pelo movimento.
• Sintomas associados:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarreia
  • Melena ou hematoquezia
  • Febre
• Antecedentes pessoais:
  • Episódios prévios semelhantes
  • Condições médicas subjacentes
  • Trauma precedente (acidente de carro, agressão)
  • Cirurgias abdominais prévias
  • Viagem recente, exposições a tóxicos, intoxicação alimentar

Exame físico

• O exame deve ser sempre iniciado com a inspeção visual para que sejam avaliados certos aspetos, tais como:
  • Icterícia
  • Palidez
  • Esforço respiratório
  • Comportamento do paciente:
    • Tentativa de permanecer deitado e imóvel
    • Fácies de dor
• Os sinais vitais devem ser obtidos e os sinais constitucionais observados:
  • Febre
  • Taquicardia
  • Hipotensão
  • Taquipneia
  • Alteração do estado mental
• Um exame abdominal completo deve ser realizado:
  • Inspeção:
    • Distenção
    • Hematomas (sinal de Cullen ou Grey-Turner: pancreatite hemorrágica)
    • Saliência, descoloração da pele (sugestivo de hérnia estrangulada)
  • Percussão:
    • Timpanismo (distensão intestinal ou pneumoperitoneu)
    • Macicez (ascite ou sangue)
  • Auscultação:
    • O abdomén agudo está, geralmente, associado a ruídos intestinais hipoativos ou ausentes.
    • Pode haver ruídos intestinais hiperativos em casos de obstrução intestinal de alto grau
  • Palpação:
    • Normalmente, dor difusa em todos os quadrantes
    • A dor pode ser mais acentuada numa região abdominal, o que pode ajudar a estabelecer o diagnóstico
  • Sinais peritoneais:
    • Dor à descompressão: a dor agrava repentinamente quando a pressão manual é removida
    • Defesa: contração involuntária ou voluntária da parede abdominal
    • Rigidez: contração involuntária e constante dos músculos abdominais

Diagnóstico

Exames laboratoriais

• Hemograma:
  • Leucócitos ↑
  • hemoglobina ↓ ou ↑ (hemorragia versus hemoconcentração devido à desidratação)
• Painel metabólico básico: azoto ureico e creatinina ↑
• Amilase e lipase: ↑ em casos de pancreatite
• Painel de função hepática:
  • Bilirrubina total e direta normais ou ↑
  • Enzimas hepáticas normais ou ↑
• Lactato: níveis elevados indicativos de sépsis/hipoperfusão
• Urinálise: para descartar infeção do trato urinário
• Exame microbiológico das fezes
• Hemoculturas

Imagiologia

• Radiografia
  • Radiografia de tórax em pé:
    • Exame imagiológico de primeira linha na avaliação de um paciente com dor abdominal para descartar víscera perfurada
    • Permite identificar ar livre intra-abdominal em volumes tão pequenos quanto 1 mL
    • Pode também revelar dilatação gástrica significativa
  • Radiografia de abdómen em decúbito lateral:
    • Permite detetar 5–10 mL de ar livre intra-abdominal
    • Permite identificar a presença de ansas intestinais dilatadas, níveis hidroaéreos ou volvo intestinal
• Ecografia abdominal:
  • Quadrante superior direito:
    • Patologia da vesícula biliar
    • Patologia hepática
    • Avaliar a presença de líquido livre
  • Quadrante inferior direito:
    • Patologia do apêndice
    • Patologia ovariana e anexial
• TAC:
  • Exame complementar de segunda linha (após realização de radiografias)
  • Contraste endovenoso e contraste oral (se tolerar ingestão oral)
  • Muito específico para patologia intra-abdominal:
    • Perfuração: ar livre
    • Obstrução intestinal com ansas intestinais dilatadas e presença de níveis hidroaéreos
    • Isquemia intestinal com pneumatose, espessamento da parede intestinal e presença de gás na veia porta
    • Hematoma intra-abdominal: com contraste EV permite identificar a origem vascular da hemorragia

Tratamento

O abdómen agudo é uma emergência ou urgência cirúrgica na grande maioria dos casos. A avaliação inicial deve determinar os casos que não requerem tratamento cirúrgico.

Tratamento inicial

Ressuscitação

• O primeiro passo deve ser sempre a ressuscitação do paciente.
• Obter acesso EV de grande calibre e confiável.
• Fluidoterapia em bólus de 30 mL/kg para hipotensão e taquicardia
• Correção eletrolítica
• Proteção da via aérea/ventilação mecânica se alteração do estado mental ou dificuldade respiratória
• Administração empírica de antibióticos EV de amplo espectro pode ser necessária
• Tratamento da dor

Avaliação:

• História clínica detalhada e exame objetivo
• Realizar avaliação laboratorial, incluindo hemograma, painel metabólico básico, lactato e painel de função hepática.
• Hemoculturas realizadas precocemente
• Imagiologia:
  • Na maioria dos casos, há tempo para ser realizada pelo menos uma radiografia de tórax em pé, para avaliar a presença de ar livre.
  • A presença de ar livre no exame de imagem é indicação para intervenção cirúrgica imediata.
  • Num paciente estável e sem evidência de ar livre na radiografia, há tempo para ser realizada uma TC.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é geralmente necessário, a menos que uma causa não cirúrgica tenha sido estabelecida. Se for necessária uma intervenção cirúrgica, existem duas abordagens:

• Laparoscopia diagnóstica:
  • Abordagem minimamente invasiva, usando um laparoscópio para explorar a cavidade abdominal
  • Mais útil na avaliação abdominal inicial e para decidir se há necessidade de se optar pela via aberta
  • Em certos casos, a via laparoscópica pode ser utilizada na cirurgia de intervenção definitiva.
  • Tecnicamente limitada em áreas de difícil acesso e em intervenções cirúrgicas complexas
  • Deve ser evitada em casos de dilatação intestinal significativa pelo risco de perfuração com a inserção das portas de entrada e de instrumentos laparoscópicos
  • Não deve ser realizada em casos em que o diagnóstico é inequívoco e uma intervenção por via aberta será definitivamente necessária
• Laparotomia exploradora:
  • Abordagem cirúrgica aberta, tipicamente através de uma incisão na linha média
  • Permite a inspeção e palpação de todos os quadrantes abdominais e respetivos conteúdos
  • Abordagem de eleição em casos de contaminação abdominal extensa com bílis ou conteúdo entérico
  • Permite a reparação da fonte de contaminação, bem como a irrigação da cavidade abdominal