Abcesso Parafaríngeo

Descrição Geral

Definição

O abcesso parafaríngeo é uma infeção cervical profunda que envolve o espaço parafaríngeo.

Epidemiologia

• Incidência: 2,6 em 100.000 indivíduos no Taiwan (incidência desconhecida nos Estados Unidos)
• Sexo masculino > sexo feminino
• Mais comum em crianças
• Localização da infeção: compartimento anterior > compartimento posterior

Fatores de risco

• Infeções dentárias
• Infeções amigdalinas
• Mastoidite
• Parotidite
• Lesão traumática da cavidade oral e faringe
• Imunossupressão
• Instrumentação (por exemplo, esofagoscopia, procedimentos dentários)
• Aspiração de corpo estranho
• Necrose de gânglios linfáticos cervicais malignos
• Diabetes mellitus
• Hipertensão arterial

Etiologia

• Surge mais frequentemente de um foco sético com origem:
  • Dentes inferiores
  • Amígdalas
  • Glândula parótida
  • Gânglios linfáticos cervicais profundos
  • Ouvido médio
  • Seios perinasais
• A infeção parafaríngea é polimicrobiana:
  • Microrganismos aeróbios comuns incluem:
    • Streptococcus pyogenes
    • Staphylococcus aureus
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococci viridans
  • Microrganismos anaeróbios comuns incluem:
    • Fusobacterium
    • Prevotella
    • Peptostreptococcus
    • Bacteroides spp.

Fisiopatologia

As camadas da fáscia cervical profunda representam as potenciais vias de disseminação de infeções.

• Espaço parafaríngeo:
  • Espaço faríngeo lateral ou faringomaxilar
  • Estende-se da base do crânio superiormente até ao osso hióide inferiormente
  • Contíguo com outros espaços que podem ser a fonte da infeção
  • Compartimentos:
    • Anterior (pré-estiloide ou muscular): gordura, gânglios cervicais, músculos e tecido conetivo
    • Posterior: Nervos cranianos IX-XII, tronco simpático cervical e bainha cervical (parte da fáscia cervical profunda)
  • A infeção do compartimento posterior resultará em sintomas neurológicos.
• As infeções do espaço profundo podem disseminar-se por várias vias:
  • Extensão direta ao longo dos planos fasciais
  • Extensão linfática da orofaringe
  • Trauma penetrante
  • Extensão vascular
  • Linfadenite supurativa com potencial formação de abcesso

Apresentação Clínica e Diagnóstico

História clínica

• Os pacientes geralmente apresentam:
  • Disfagia
  • Odinofagia
  • Dor no pescoço
  • Trismo: inflamação dos músculos pterigoideus
  • Torcicolo: inflamação dos músculos paravertebrais
  • Edema do pescoço
  • Massa flutuante (nem sempre palpável)
  • Linfadenopatia cervical
  • Rouquidão ou paralisia das cordas vocais: envolvimento do nervo vago
  • Febre
• Os sinais de possível obstrução das vias aéreas incluem:
  • Estridor
  • Sialorreia
• Focar nos detalhes da história clínica que aumentam o risco:
  • Doença dentária
  • Doença amigdalina
  • Imunossupressão
  • Procedimentos na área afetada
  • Diabetes mellitus
• Sintomas neurológicos

Exame objetivo

• Palpação do pescoço para avaliar:
  • Assimetria
  • Flutuação
  • Edema
• Otoscopia: achados consistentes com infeção do ouvido médio
• Exame da cavidade oral: deslocamento medial da amígdala e parede lateral da faringe
• Palpação dos gânglios linfáticos faciais e cervicais
• Pode apresentar-se com síndrome de Horner, causada por dano aos nervos simpáticos ipsilaterais do pescoço, com:
  • Ptose
  • Miose
  • Anidrose

Exames complementares de diagnóstico

• Análises laboratoriais:
  • O hemograma com contagem diferencial revela frequentemente leucocitose
  • Bioquímica
  • Hemoculturas
• Cultura e coloração gram do líquido aspirado do abcesso
• Imagiologia:
  • TC:
    • Exame de escolha
    • É visível uma coleção de fluido com ou sem realce periférico.
  • A ressonância magnética é utilizada para identificar complicações vasculares.

Tratamento e Complicações

O tratamento inicial tem como principal objetivo a estabilização da via aérea. As infeções são polimicrobianas e compreendem a flora da mucosa de origem adjacente. Deve ser iniciada imediatamente antibioterapia empírica EV.

Tratamento

• Se infeção com origem dentária → remoção precoce da fonte
• Tratamento médico: para pacientes imunocompetentes
  • Fármacos iniciais para origem oral ou dentária presumida:
    • Ampicilina–sulbactam OU
    • Clindamicina mais levofloxacina OU
    • Ceftriaxone mais metronidazol
  • Para origem otogénica presumida (ouvido ou mastóide):
    • Cefepima mais metronidazol OU
    • Piperacilina – tazobactam OU
    • Imipenem ou meropenem
  • Para origem em seios perinasais presumida:
    • Vancomicina mais ampicilina-sulbactam OU
    • Vancomicina mais ceftriaxone mais metronidazol OU
    • Clindamicina mais levofloxacina
  • A cobertura de MRSA deve ser iniciada em pacientes imunocomprometidos ou com infeção associada a cuidados de saúde:
    • Vancomicina ou linezolida
    • Com cefepima e metronidazol, piperacilina-tazobactam ou imipenem
  • Quando os resultados da cultura estiverem disponíveis, o regime de antibioterapia pode ser reduzido.
• Indicações para drenagem cirúrgica:
  • Ausência de melhoria dos sintomas com antibioterapia em 48 horas
  • Localização do abcesso

Complicações

• Síndrome de Lemierre: tromboflebite sética da veia jugular interna
• Mediastinite aguda
• Pneumonia de aspiração
• Obstrução das vias aéreas
• Dano no conteúdo da bainha carotídea

Diagnóstico Diferencial

• Meningite: inflamação das membranas protetoras do cérebro e meninges. Os pacientes apresentam a tríade clássica de febre, rigidez de nuca e alteração do estado de consciência. O diagnóstico de meningite é realizado com um exame neurológico e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). O tratamento inclui a administração atempada de antibióticos de amplo espetro. O atraso no tratamento pode resultar em aumento da mortalidade.
• Faringite: inflamação da faringe geralmente causada por infeção vírica do trato respiratório superior. Os sintomas incluem dor de garganta, febre, tosse, rinorreia, odinofagia. A tosse e coriza estão ausentes na faringite estreptocócica beta-hemolítica do grupo A. O diagnóstico é realizado com base nos achados clínicos e nos resultados da zaragatoa orofaríngea. O tratamento da faringite vírica é de suporte. A faringite bacteriana requer antibioterapia.
• Traqueíte bacteriana: inflamação da traqueia subglótica. A traqueíte bacteriana é uma infeção potencialmente fatal e, muitas vezes, é precedida por uma infeção vírica do trato respiratório superior. Os pacientes apresentam febre, estridor, tosse produtiva e sialorreia. O diagnóstico é clínico. A abordagem inclui avaliação da via aérea e tratamento com antibióticos de amplo espetro.