Abcesso Hepático Piogénico

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Um abcesso hepático piogénico é uma infeção polimicrobiana decorrente de disseminação contígua ou hematogénica. O abcesso hepático piogénico é o tipo mais comum de abcesso visceral. Os pacientes podem apresentar uma tríade de febre, mal-estar e dor no quadrante superior direito. A análise laboratorial pode ser informativa com leucócitos elevados e testes de função hepática anormais, e a imagem pode revelar lesões solitárias ou múltiplas na ecografia ou tomografia computorizada. Na imagem de contraste, as lesões geralmente aparecem bem definidas com realce do bordo. O diagnóstico requer aspiração com coloração de Gram e cultura e, em alguns casos, pode ser colocado um cateter de drenagem. Uma combinação de drenagem e antibioterapia IV é o principal método de tratamento. A drenagem cirúrgica ou resseção é utilizada em casos específicos.

Última atualização: Jul 2, 2023

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Epidemiologia e Etiologia

Complicações e Prognóstico

Comparação de Massas Hepáticas

Diagnóstico Diferencial

Referências

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

Tipo mais comum de abcesso visceral
- 48% de todos os abcessos viscerais
- 13% dos abcessos intra-abdominais
Apresenta-se mais comumente na 5ª década de vida
Incidência: 2 casos por 100.000 pessoas
A incidência de homens para mulheres é de 3:1

Etiologia

Tipos de abcessos hepáticos:

Piogénico (bacteriano):
- Polimicrobiano
- Mais comummente devido a organismos entéricos facultativos e anaeróbios mistos
Organismos causadores:
- Escherichia coli (E. coli) : mais comum
- Klebsiella pneumonia (K. pneumonia) :
  - Comum na Ásia
  - Fortemente associada ao carcinoma colorretal subjacente
- Streptococci: Estados Unidos
- Outros: Enterococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus) , Proteus vulgaris (P. vulgaris) , anaeróbios
Parasita: quisto equinocócico, Entamoeba histolytica (E. histolytica) (amébico)
Fúngico: Candida

Fatores de risco:

Estado imunocomprometido (por exemplo, DRC, HIV)
Distúrbio hepatobiliar ou pancreático (por exemplo, colelitíase, tumores hepáticos)
Carcinoma colorretal
Doença de Crohn
Diabetes mellitus
Transplante de fígado
Uso regular de inibidor da bomba de protões
Doença granulomatosa crônica (CGD)

Fisiopatologia

O lobo direito é o local mais comum de infeção devido ao seu maior tamanho e suprimento sanguíneo. Existem várias vias para inftar o fígado com bactérias:

Doença do trato biliar (fonte mais comum):
- Cálculos biliares
- Obstrução maligna
- Estenoses
Via circulação portal através de:
- Perfuração intestinal
- Peritonite
- Doença de Crohn
- Apendicite
Disseminação hematogénica por bacteriemia: Suspeitar de endocardite infeciosa em casos de infeção monomicrobiana com espécies de Streptococcus ou Staphilococcus .
Disseminação direta via:
- Abcesso subfrénico
- Abcesso perinéfrico
- Abcesso pancreático
Trauma:
- Feridas cirúrgicas
- Feridas penetrantes
Infeção secundária de:
- Tumores hepáticos
- Abcesso amebiano do fígado
- Quisto hidático

Circulação portal — A circulação portal é a via primária: infeção do fígado com bactérias, causando um abcesso hepático piogénico.
Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Tríade do abcesso hepático piogénico:
- Febre
- Mal-estar
- Dor no QSD (50%-75%)
Sintomas:
- Febre (90%), calafrios
- Mal-estar
- Anorexia
- Perda de peso
- Náuseas
- Dor no QSD
Achados ao exame físico:
- Tensão no QSD
- Hepatomegalia
- Icterícia

Diagnóstico

Achados laboratoriais

Leucocitose +/- anemia de doença crónica
Função hepática:
- ↑ Fosfatase Alcalina (ALP)
- ↑ AST ( Aspartato aminotransferase) e ALT (Alanina aminotransferase)
- ↑ Bilirrubina
Marcadores inflamatórios: ↑ velocidade de hemossedimentação (VHS) e PCR
Hemoculturas positivas em 50%:
- Crescimento estreptocócico ou estafilocócico → procurar fonte hematogénica (por exemplo, endocardite infeciosa)
- Crescimento negativo: Considerar organismos atípicos.
Serologia para E. histolytica ou teste de fezes se não houver fatores predisponentes para abcesso piogénico ou presença de fatores de risco para infeção amebiana

Imagiologia

Ecografia abdominal:
- Modalidade de 1ª linha
- Lesões hipoecóicas solitárias ou múltiplas no fígado
- Aumento do fluxo sanguíneo e fundo edematoso devido à inflamação
TC abdominal com contraste IV:
- Confirma os achados da ecografia abdominal
- Usada se houver alta suspeita de abcesso hepático piognéico com ecografia negativa
- Lesão bem definida, com realce redondo/rebordo com hipoatenuação central
A aspiração ou drenagem percutânea é feita sob orientação de ecografia ou TC para quase todos os abcessos piogénicos:
- Diagnóstica e terapêutica
- Aspirado enviado para:
  - Coloração de Gram e cultura (aeróbica e anaeróbica)
  - Citologia e testes moleculares para E. histolytica
Achados sugestivos de abcesso piogénico na imagem do tórax:
- Elevação do hemidiafragma direito
- Derrame pleural direito
- Infiltrado basilar direito

Liver magnetic resonance cholangiopancreatography — CPRM do fígado:
A lesão ocupante de espaço vista na ecografia (seta branca) é consistente com um abcesso hepático piogénico e observada no lobo direito do fígado. Também estão presentes múltiplos ductos biliares intra-hepáticos dilatados (ponta de seta branca).
Imagem : “Fever Through a Jaundiced Eye” por Kennelly CC, Petz CA, Rockey DC. Licença: CC BY 3.0

Ultrasound of a suspicious liver mass — CPRM do fígado:
A lesão ocupante de espaço vista na ecografia (seta branca) é consistente com um abcesso hepático piogénico e observada no lobo direito do fígado. Também estão presentes múltiplos ductos biliares intra-hepáticos dilatados (ponta de seta branca).
Imagem : “Fever Through a Jaundiced Eye” por Kennelly CC, Petz CA, Rockey DC. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

Tratamento médico

Inicialmente, antibióticos IV de amplo espectro

Opções de regime de tratamento (incluir metronidazol até que seja definitivamente descartada a E. histolytica):
- Ceftriaxone e metronidazol
- Piperacilina-tazobactam e metronidazol
- Ampicilina, gentamicina e metronidazol
- Fluoroquinolona e metronidazol
- Carbapenem e metronidazol
Adicionar vancomicina em casos de choque sético ou suspeita de infeção por Staphylococcus.

Estratégias de drenagem

Drenagem:
- Terapêutica e diagnóstica
- Seja percutânea ou cirúrgica
As opções de drenagem incluem:
- Aspiração guiada por ecografia +/- colocação de catéter de drenagem
- Aspiração guiada por TC +/- colocação de catéter de drenagem
- Drenagem com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
  - Técnica relativamente nova para drenagem
  - Particularmente útil para abcessos próximos do sistema biliar
  - Utiliza drenagem interna (sem colocação de catéter externo)
Drenagem cirúrgica (aberta ou laparoscópica):
- Resposta inadequada à drenagem inicial
- Abcesso com conteúdo viscoso a causar obstrução do catéter de drenagem
- Abcessos múltiplos (considerar acessibilidade para a drenagem percutânea)
- Abcesso profundo não acessível para acesso percutâneo

Manejo de abscesso hepático piogênico — Drenagem de abcesso piogénico unilocular:
Com um abcesso ≤ 5 cm, recomenda-se drenagem percutânea (aspiração por agulha ou colocação de catéter). Podem ser necessárias tentativas repetidas de aspiração com agulha. Os catéteres de drenagem permanecem no local até que haja drenagem mínima. Para um abcesso> 5 cm, recomenda-se a aspiração percutânea com colocação de catéter. É feita a drenagem cirúrgica quando falha a drenagem percutânea repetida.
Imagem por Lecturio.

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Pyogenic Liver Abscess

Complicações e Prognóstico

Complicações

Rutura
- Complicação rara levando a:
  - Peritonite
  - Derrame pleural ou empiema
  - Abcesso retroperitoneal ou abcesso intraperitoneal
- Fatores de risco para rutura:
  - Abcesso > 6 cm
  - Cirrose
Sépsis
Pneumonia devido à disseminação direta para o lobo inferior direito do pulmão

Prognóstico

A mortalidade global varia de 2%–12%
Uniformemente fatal se não tratada
Fatores de risco para mortalidade:
- Abcesso que requer drenagem cirúrgica aberta
- Malignidade subjacente
- Infeção anaeróbica
- Atraso no diagnóstico

Comparação de Massas Hepáticas

**Tabela: Tipos de abcessos hepáticos infeciosos**
	Abcesso hepático amebiano	Abcesso hepático piogénico	Quisto equinocócico
Número	Único	Único/múltiplos	Único/múltiplos
Sintomas associados	Diarreia	Dor no QSD	Prurido perianal
Febre	+/-	+	–
Imagem (TC)	Lesão solitária no lobo direito do fígado	Observa-se o realce periférico dos bordos com a administração de contraste IV	Realce periférico mesmo sem administração de contraste IV (devido à calcificação em casca do ovo) juntamente com septos internos
Hemograma	↑ Linfócitos	↑ Neutrófilos	↑ Eosinófilos
Diagnóstico	Serologia amebiana	Imagem + aspiração	Imagem + serologia
Tratamento	Metronidazol Drenar apenas na presença de sintomas de pressão	Antibióticos IV e drenagem cirúrgica/percutânea do abcesso	Dependente da classificação (resseção cirúrgica, albendazol, tratamento percutâneo)

**Tabela: Tumores hepáticos benignos a simular abcessos hepáticos**
	Hemangioma hepático	Hiperplasia nodular focal	Adenoma hepatocelular
Biópsia	Espaços vasculares cavernosos revestidos por células endoteliais planas	Nódulos de hepatócitos localizados com grandes ramos arteriais malformados e tecido fibroso centralizado	Hepatócitos aumentados com núcleos pequenos e regulares (sem anaplasia); a arquitetura lobular hepático normal está ausente
Achados na tomografia computorizada	Massa hipodensa, bem demarcada, com realce periférico na fase arterial e preenchimento centrípeto nas fases atrasadas	Cicatriz estrelada central	Massa bem demarcada com realce heterogéneo na fase arterial e isodensa na fase venosa (sem washout do contraste)

**Tabela: Quistos hepáticos podem mimetizar abcessos hepáticos**
	Quisto simples	Doença hepática poliquística	Quisto do colédoco	Quistadenoma/Quistadenocarcinoma
Descrição	Quisto hepático mais comum, contém líquido claro, não tem comunicação com o sistema intra-hepático Árvore biliar	Vários quistos substituem grande parte do fígado	Malformações congénitas da árvore pancreaticobiliar, vários tipos com base na localização nas vias biliares sistema	Quistadenoma: tumores quísticos raros no parênquima hepático ou ductos biliares extra-hepáticos Quistadenocarcinoma: um carcinoma invasivo
Apresentação Clínica	Geralmente assintomático	Dor progressiva 50% associado à doença renal poliquística	Dor abdominal recorrente Icterícia intermitente Massa no QSD Colangite Pancreatite	Massa abdominal superior Dor abdominal Anorexia
Diagnóstico	Ecografia: para diagnóstico e seguimento TC: uma lesão bem demarcada não realçada com contraste	Ultrassonografia: substituição do parênquima hepático por quistos de vários tamanhos	Ecografia, TC, colangiografia transhepática, teste de função hepática	TC: quistos complexos com septos internos, projeções papilares e revestimento irregular Histologia para diagnóstico definitivo
Tratamento	Tratar com excisão (somente se sintomático)	Resseção hepática parcial ou, em casos raros, transplante (somente se sintomático)	Excisão completa de quistos Transplante de fígado se o quisto envolver ductos biliares intra-hepáticos (doença de Caroli)	Todos os quistos complexos e multiloculados (exceto cinocócicos) devem ser excisados devido ao risco de malignidade.

Diagnóstico Diferencial

Carcinoma hepatocelular (CHC): o cancro primário do fígado mais comum. O carcinoma hepatocelular geralmente surge num fígado cronicamente doente ou cirrótico. As lesões são frequentemente encontradas incidentalmente em exames de imagem. Os sintomas constitucionais são raros e a dor no quadrante superior direito não ocorre com frequência. As características de imagem dos abcessos hepáticos piogénicos (realce periférico) ajudam a diferenciá-los do CHC, que demonstra realce arterial e realce da cápsula/bordo em fase tardia. Um aumento de tamanho em< 6 meses também é notado. A base do tratamento é a resseção hepática.
Metástase hepática: Múltiplos cancros primários podem ter disseminação metastática para o fígado, que é mais frequentemente identificada durante o estadiamento . Na TC com contraste, as lesões apresentam-se como múltiplas lesões do fígado com realce em anel. Uma história de malignidade extra-hepática torna a metástase uma causa mais provável de lesões hepáticas. A presença de febre e sensibilidade no quadrante superior direito favorece o diagnóstico de abcesso hepático piogénico. A biópsia é necessária para confirmar o diagnóstico e o tratamento envolve o tratamento da malignidade primária.

Referências

Davis, J., and McDonald, M. (2020). Pyogenic liver abscess. UpToDate. Retrieved March 17, 2021, from, https://www.uptodate.com/contents/pyogenic-liver-abscess
Peralta, R. (2020). Liver abscess. In Geibel, J. (Ed.), Medscape. Retrieved March 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/188802-overview#a2
Regey, A. and Reddy, R. (2020). Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-cystic-lesions-of-the-liver
Chopra, S. (2019). Focal nodular hyperplasia. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/focal-nodular-hyperplasia
Curry, M. P. and Chopra, S. (2019). Hepatic hemangioma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, https://www.uptodate.com/contents/hepatic-hemangioma
Curry, M. P. and Afdhal, N. H. (2020). Hepatocellular adenoma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hepatocellular-adenoma
Schwartz, J, M., Carithers Jr, R. L., and Sirlin, C. B. (2019). Clinical features and diagnosis of hepatocellular carcinoma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma

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