El Entrelazado es (Deseablemente) Difícil
En un artículo previo, discutimos sobre la importancia de comprender los diferentes tipos de memoria y de reconocer su rol crítico en la educación médica. Tanto los profesores como los aprendices necesitan estar familiarizados con los conceptos de memoria declarativa y memoria procedimental. Igualmente, deberían conocer cómo estos sistemas de memoria funcionan, para así maximizar la retención de conocimiento y potenciar su rendimiento. El objetivo de utilizar ambos sistemas radica finalmente en construir elaborados esquemas mentales a los que los alumnos pueden referirse al aplicar los conceptos aprendidos y usarlos como andamios para facilitar la adquisición de nuevo conocimiento y habilidades. Los esquemas entrelazan enlaces neuronales de los sistemas procedimental y declarativo, que se solidifican sobre conocimientos previos para formar más conexiones neuronales elaboradas y facilitar un entendimiento más profundo.(1)
Aunque exploramos los esquemas a profundidad en otro artículo, un mensaje clave es que la fortaleza de estos esquemas (y, por ende, la medida con la que facilitan el aprendizaje) depende de estrategias que que Robert Bjork llama dificultades deseables.(2) A modo de ilustración, considere cómo los síntomas de anemia pueden ser enseñados. Una forma podría ser presentar los síntomas e instruir a los alumnos a que los lean. Esta tarea es simple y requiere un esfuerzo cognitivo mínimo, pero la información naturalmente se disipará y olvidará, probablemente dentro de unos cuantos minutos.
Sin embargo, si el profesor comienza por preguntar a los alumnos cuáles creen que son los síntomas de la anemia, emplearán más esfuerzo cognitivo al intentar dar con los síntomas. La información es, por ende, más probable que sea retenida, y por un periodo de tiempo más largo. De forma simple, añadir dificultad tiene un impacto positivo en el aprendizaje—hasta cierto punto, por supuesto. La dificultad deseable se basa en la noción de que, mientras más esfuerzo se requiera para recordar algo, mejor se aprende(3), a menos que la tarea sea muy difícil—si el alumno carece de algo de conocimiento o habilidad esencial, por ejemplo.(4)
En las siguientes secciones, tomamos una mirada más profunda dentro de una de las estrategias comunes de aprendizaje que hacen uso de las dificultades deseables: el entrelazado. Exploraremos la evidencia detrás de la estrategia, explicaremos cómo y por qué funciona, y daremos recomendaciones para mejorar la enseñanza de la medicina, para profesores y para alumnos.
¿Qué es el Entrelazado?
El entrelazado es la práctica de variar o mezclar conceptos relacionados que se enseñan/aprenden, de forma opuesta a estudiarlos en forma de bloques. El entrelazado resulta en la creación de conexiones neuronales más fuertes y mejores, al hacer que el neocórtex de los alumnos participe en el reconocimiento de diferencias sutiles entre grupos de enlaces neurales divergentes, pero superpuestos.(1) El entrelazado puede ayudar con la transferencia(5)—la habilidad de aplicar el aprendizaje a otras situaciones—lo que es precisamente el objetivo de un médico tratante.
Un ejemplo simple de matemática para alumnos que están aprendiendo a desarrollar operaciones aritméticas con fracciones se ilustra debajo.
En vez de practicar la multiplicación seguida por otras operaciones (práctica en bloques), los ejercicios están mezclados (práctica entrelazada).
El problema con la práctica en bloques es que es menos beneficiosa en términos de la inversión de tiempo que requiere, aunque sea percibida más rápida y fácil por los alumnos.(6) En la práctica en bloques, los alumnos aprenden cómo resolver un problema dado y luego van a resolver múltiples problemas similares con poco beneficio añadido (ejemplo de arriba). Aun así, esta es preferida por los alumnos dado que crea una ilusión de conocer—porque están “enlazando información a través de la memoria a corto plazo sin tener que reconstruir el aprendizaje de la memoria a largo plazo”.(3)
Debido a su dificultad percibida, el entrelazado parece ser una estrategia contraria al sentido común. Ciertamente, los alumnos evitan esta técnica de estudio porque no sienten que están haciendo tanto progreso como cuando usan la práctica en bloques, pero esta percepción es errónea. La dificultad deseable que esta estrategia introduce, añade un elemento poco usado en la enseñanza: la importancia de enseñar a los alumnos no solo cómo abordar un problema, sino también cuándo usar el conocimiento y las habilidades que han aprendido para abordar un problema.(1) Por ejemplo, cuando se les da a los alumnos un grupo de casos para resolver, que están mezclados, no pueden anticipar cómo abordar esos problemas de la misma forma que como cuando se les da un grupo de casos dentro de una disciplina en particular.
Sin embargo, es crucial notar que para que el enfoque entrelazado funcione, los ejercicios/conceptos necesitan ser similares y relacionados en cierta medida. Entrelazar electrofisiología cardíaca con glicólisis, por ejemplo, no va a dar ningún beneficio.(7). Esto es porque el valor del entrelazado radica en el hecho que los alumnos aprenden a diferenciar entre conceptos que tienen diferencias sutiles. Esto también fuerza a los alumnos a maximizar el uso de su memoria procedimental (una herramienta esencial para los profesionales de la salud)(artículo de memoria) mientras aprenden a detectar y diferenciar patrones mediante la aplicación de su conocimiento.(8)
A modo de ilustración, podemos observar los siguientes conceptos de medicina: anemia, hipoglicemia, hipotiroidismo y depresión. Los alumnos en una etapa avanzada de su formación ya han cubierto estas patologías y sabrían que pueden tener presentaciones clínicas similares. Cuando los alumnos aprenden y practican casos con estos conceptos de forma separada, están optando por un enfoque en bloques, y desarrollando esquemas individuales para esos conceptos. Pueden dominar estos temas y desempeñarse bien en un examen que evalúe estos conceptos de forma separada. Sin embargo, en un encuentro real con un paciente (o en un examen cumulativo final), tendrán que distinguir entre esas condiciones que tienen presentaciones similares para poder tratar apropiadamente a un paciente que presente fatiga. La práctica entrelazada, por lo tanto, permite a los alumnos aprender y practicar estos temas de forma conjunta, desarrollando enlaces entres sus esquemas separados,preparándolos para los escenarios reales que podrían encontrar en sus carreras. De hecho, establecer un diagnóstico diferencial es un ejercicio de la práctica entrelazada.
Adicionalmente a lo anterior, este ejemplo ilustra cómo el entrelazado puede ser complicado de implementar—si estos cuatro conceptos fueron entrelazados y presentados a alumnos aún no familiarizados con ellos en una etapa temprana de su formación, sería también (deseablemente) difícil formar conexiones, dejando a los alumnos confundidos y frustrados.
El entrelazado se aplica extensiva y efectivamente en el entrenamiento deportivo.(9) Antes que practicar maniobras específicas de forma repetida antes de proseguir a la siguiente (pasar el balón vs lanzar el balón en básquetbol), se motiva a los jugadores a mezclar su práctica, y sus rutinas de entrenamiento están, de hecho, diseñadas para facilitar ese enfoque. Este funciona muy bien debido al grado de participación del sistema de memoria procedimental en los deportes. La práctica de la medicina también depende fuertemente de la memoria procedimental, y la formación de los médicos debería también beneficiarse de un enfoque entrelazado.
Ejemplo médico del entrelazado visualizando las relaciones entre el neocórtex y la memoria operativa
Entrelazado: Percepciones del Aula de Clase
El entrelazado como estrategia de aprendizaje fue inicialmente asumido como menos efectivo, en comparación a la práctica en bloques. Esta hipótesis fue probada en alumnos por Cornell y Bjork en 2008.(10) En este estudio, alumnos de arte fueron más capaces de determinar diferencias entre estilos de pintura cuando los aprendieron inicialmente de forma entrelazada, contribuyendo, por ende, con evidencia convincente opuesta a la asunción predominante, y demostrando que el entrelazado es superior a la práctica en bloques. Tal estudio también indicó que la habilidad metacognitiva de los alumnos es limitada; pensaron que aprendieron mejor con la práctica en bloques.(10) Más estudios posteriores demuestran que el mismo beneficio del entrelazado es visto con los conceptos de las ciencias del aprendizaje.(8,11,12)
La investigación sugiere que hay dos posibles mecanismos mediante los cuales el entrelazado mejora el aprendizaje:
- Atenuación de la atención: Ejemplos repetidos que son similares resultan en atención desvanecida de los alumnos y un enfoque más mecánico que cognitivo.
- Contraste discriminativo: El entrelazado da más oportunidad de comparar y contrastar diferentes conceptos.
Hay evidencia en la literatura para demostrar la efectividad del entrelazado en la enseñanza de la medicina también.(12) Estudios han demostrado que el entrelazado provee una ventaja para la transferencia de conocimiento a problemas más complejos,(7,13,14) resaltando su potencial para mejorar la resolución diagnóstica de problemas.(15) Por ejemplo, un estudio de 2002 por Hatala et al. analizó el rol de la práctica mixta para la adquisición de habilidades de interpretación de ECG. En el estudio, los alumnos fueron separados en dos grupos: uno que practicó la interpretación de ECG en forma de bloques y uno que empleó el aprendizaje entrelazado (figura inferior).
No sorprendentemente, el experimento demostró que los alumnos que emplearon un enfoque entrelazado se desempeñaron mejor en términos de precisión diagnóstica que aquellos que practicaron en bloques (46% vs 30% de precisión).(11)
Ejemplo en educación médica del uso del entrelazado vs la práctica en bloques con la interpretación de ECG(11)
Un estudio en alumnos de psicología también demostró que aquellos alumnos que mezclan su práctica probablemente se desempeñen mejor en evaluaciones que impliquen transferencia de conocimientos y aplicación de los conceptos aprendidos a nuevos contextos.(16)
Implementación del Entrelazado en la Enseñanza Médica
El implementar el entrelazado podría no ser simple, especialmente en la enseñanza médica, debido a los retos en su implementación dentro de contextos educacionales tradicionales y a la práctica arraigada de los tradicionales bloques de temas en medicina.
Hay muchos asuntos a considerar para implementar el entrelazado:
- ¿Quién será responsable de implementar esta técnica de estudio? ¿Alumnos, profesores, administradores?
- ¿Qué materias/conceptos deben ser entrelazados? ¿Cuán similares o diferentes deberían ser?
- ¿Qué ejemplos específicos existen en la enseñanza médica y cómo han sido implementados?
- ¿Se ha establecido una base de conocimiento adecuada para permitir un entrelazado efectivo (comparar y contrastar conceptos)?—¡Es difícil comparar y contrastar conceptos que uno no entiende en primer lugar!
El entrelazado es esencialmente mezclar la práctica de elementos relacionados. Esto es simple de hacer en los años clínicos de la formación médica y ocurre naturalmente en el ambiente clínico—la experiencia con cada paciente ofrece un conjunto de ejercicios y conceptos diferentes, la mayoría de los cuales están relacionados. Con exposición repetida a través del tiempo, los alumnos se familiarizan más con los matices entre los temas en medicina y comienzan a dominarlos y aplicarlos en la práctica. En el ambiente pre clínico, es menos natural. Un enfoque curricular que incorpore un formato basado en casos desde tempranas etapas del proceso educativo intenta aplicar el entrelazado en las mallas curriculares de ciencias básicas, pero depende de que los alumnos tengan una buena base de conocimientos y que estén particularmente adeptos a establecer asociaciones.
Una posible forma, aunque retadora, de implementar el entrelazado en medicina es a través del enfoque curricular en espiral, un modelo curricular basado en la teoría cognitiva propuesta por Jerome Bruner. En este enfoque, el mismo tema es presentado a los alumnos en diferentes etapas de sus estudios, aumentando en profundidad y complejidad.(17) Al ser aplicado adecuadamente y con un entendimiento preciso de los niveles de comprensión de los alumnos, este diseño puede permitir que los alumnos se beneficien del entrelazado. Sin embargo, aplicado de forma incorrecta (por ejemplo, debido a insuficientes nexos o falta de características diferenciables entre los temas), podría resultar en una barrera al entendimiento y en un impacto insignificante en término de beneficios. Por lo tanto, es importante tener un amplio cuidado al usar este modelo curricular como un medio para incorporar el entrelazado en el aprendizaje diario; de tener dudas, comience con bloques más pequeños de temas a lo largo de periodos de tiempo más cortos.
Las simulaciones son un ejemplo prototipo del entrelazado en la educación. Las simulaciones simulan escenarios de la vida real con pacientes, requiriendo que los alumnos demuestren sus conocimientos médicos, trato al paciente, sus habilidades para el examen físico, y sus habilidades de interpretación de exámenes de laboratorio y de imagenología. Al final, la práctica entrelazada en las simulaciones médicas aumenta la precisión diagnóstica de los tratantes, así como su habilidad para elaborar planes de manejo para los pacientes. Los alumnos que practican en una forma entrelazada, en vez del uso de bloques entre el conocimiento médico, habilidades para el examen físico, etc., finalmente se desempeñan mejor en el trabajo clínico.(3)
Con estos ejemplos en mente, una implementación adecuada del entrelazado, por lo tanto, necesita un enfoque dual: (a) implementar cambios en el plan de estudios y (b) motivar a los alumnos a seguir estas estrategias cuando estudien.
Perspectiva del educador:
- Los educadores deberían mezclar su práctica yendo y viniendo entre temas similares. Por ejemplo, en la enseñanza de tópicos de histología arterial coronaria y síndrome coronario agudo, usar los objetivos de aprendizaje como un punto de partida para decidir cuáles tópicos están relacionados, cuáles no lo están, y cuáles pueden ser comparados y contrastados entre sí, es de mucha ayuda, subrayando nuevamente cómo los objetivos de aprendizaje pueden actuar como un trampolín, a partir del cual muchas técnicas efectivas de aprendizaje pueden ser adaptadas, combinadas u optimizadas.
- Los educadores pueden enseñar patologías diferentes, pero relacionadas, en la misma clase. Por ejemplo, impartir diagnósticos diferenciales de anemia, seguido por una sesión sobre cánceres hematológicos, podría ayudar a los alumnos a establecer paralelos entre los diferentes tipos de anemia y ciertos aspectos de los cánceres hematológicos (fisiopatología, efecto en los resultados de hemogramas, síntomas), y motivarlos a identificar diferencias entre estas dos condiciones (mecanismo subyacente, severidad de síntomas, tasa de supervivencia, etc.).
- Los educadores podrían usar un enfoque de estudio de casos pidiendo a los alumnos que interpreten resultados de laboratorio y que debatan sobre otras presentaciones que podrían explicar estos resultados. Por ejemplo, una TC atípica que evidencia edema cerebral podría ser debida a cetoacidosis diabética, una hemorragia intracraneal secundaria a un trauma, un tumor, etc. Estas diferentes condiciones pueden ser explicadas exhaustivamente o pueden ser discutidas interactivamente dentro de un grupo.
Consejos clave de aplicación a tener en mente:
- Los educadores podrían usar el entrelazado en combinación con la práctica espaciada, intercalando conceptos espaciados con otros altamente relacionados. De esta forma, los materiales son tanto espaciados a través del tiempo, como diversos.(18)
- Mientras que el entrelazado enfatiza la importancia de la práctica variada, existe un riesgo de no enfatizar lo suficiente lo básico de la práctica repetida de la recuperación—no se trata de variedad vs repetición. Combinar diferentes estrategias de aprendizaje maximizará los resultados del aprendizaje y la retención a largo plazo.(3)
- Los educadores deberían motivar el uso de otras estrategias de aprendizaje, como la práctica espaciada y la reflexión, los que pueden ser implementados de forma paralela con el entrelazado para potenciar las herramientas educacionales.
- Los educadores necesitan siempre evaluar sus enfoques instruccionales, recopilar retroalimentación y realizar ajustes de forma acorde.
- Siempre evalúe su enfoque instruccional, recopile feedback y haga ajustes de forma acorde.
- Presentar el mismo concepto médico de diferentes formas no es entrelazado.(18)
- Es útil investigar enfoques publicados que han sido aplicados exitosamente en otras instituciones y que están en línea con el enfoque de Educación Médica Basada en la Mejor Evidencia (BEME, por sus siglas en inglés), así como considerar el rol que usted juega en contribuir a la literatura y a la generación de evidencia.
Perspectiva del alumno:
- Los educadores deben motivar a los alumnos a mezclar sus fichas, ejercicios de banco de preguntas, y revisar temas agrupando elementos en grupos de temas que, a primera vista, podrían parecer difíciles de diferenciar, pero que sus elementos en común serán evidentes a través del estudio entrelazado. Un ejemplo son las condiciones que se presentan similarmente.
- Se les debe recordar a los alumnos que el entrelazado debería hacerse con el objetivo de aprender en mente. Por ejemplo, si un alumno está preparándose para una evaluación de medicina interna, el/ella debe entrelazar entre casos de diferentes disciplinas de medicina interna (cardiología en el día 1, luego neumología en el día 2, etc.). Si se encuentra estudiando para un examen sobre antimicrobianos, el/ella debería necesitar entrelazar las diferentes clases de medicamentos.
- Los educadores deberían explicar por qué este enfoque está siendo usado y motivado. El entrelazado toma más esfuerzo y es percibido como más difícil y menos gratificante. Asegurarse que los alumnos tengan mejor metacognición los ayudará.(19)
Usando Plataformas de Aprendizaje en Línea para Sacar el Mayor Beneficio del Entrelazado
El rol del aprendizaje distribuido y a distancia ha tomado protagonismo por la pandemia COVID-19, pero sus potenciales beneficios han sido previamente demostrados y usados, incluso para la implementación de estrategias de aprendizaje basadas en la evidencia como el entrelazado.(20) Las plataformas de aprendizaje en línea que emplean tales estrategias también juegan un rol en minimizar los sesgos cognitivos de los alumnos y en mejorar su metacognición. Las plataformas de aprendizaje basadas en contenido permiten a los alumnos acceder a contenido (o a los profesores asignar contenido a los alumnos), lo que puede hacerse de forma variada, esencialmente entrelazando la exposición al contenido. Las plataformas con bancos de preguntas o casos clínicos también pueden ser usadas para mezclar la práctica en vez de resolver casos con un enfoque de bloques. Las plataformas de aprendizaje deberían potenciar estrategias como el entrelazado y la recuperación espaciada, dado que su implementación dentro del diseño de la misma plataforma puede facilitar su aplicación y maximizar el impacto en el aprendizaje de los alumnos.
Aplicación de la práctica entrelazada en una plataforma de aprendizaje en línea
Conclusión
El entrelazado es una estrategia de aprendizaje que ha demostrado mejorar los resultados del aprendizaje y la retención a largo plazo de conocimiento y habilidades, en la educación médica y otras disciplinas. A medida que la educación médica continúa mejorando mediante el uso de estrategias basadas en la evidencia, el entrelazado debería ser integrado en los planes de estudio, en las metodologías de enseñanza y en las recomendaciones para el autoaprendizaje del alumno. Se necesita más investigación para generar una guía basada en la evidencia. De forma contraria, corremos el riesgo de que los educadores adivinen de forma educada sobre cómo implementarlo, lo que puede ser impreciso y perjudicial cuando se trata de aprendizaje.(21,22) La investigación debe explorar los mejores enfoques y cómo contextos diferentes pueden ser factores potenciadores o limitantes. Compartir las mejores prácticas y enfoques innovadores, será esencial. Con la actual literatura disponible, es claro que los educadores médicos necesitan implementar el entrelazado en su práctica e incorporar otras estrategias basadas en la evidencia para mejorar el aprendizaje de sus alumnos.
Auto-evaluación
1. ¿Cuál de las siguientes proposiciones es cierta en cuanto a la definición de entrelazado?
a. El entrelazado es el acto de mezclar conceptos diferentes, pero relacionados, al aprender.
b. El entrelazado solo funciona si los conceptos pueden ser fácilmente diferenciados.
c. El entrelazado crea enlaces neuronales más fuertes y mejora la retención a largo plazo
d. El entrelazado solo aplica en alumnos clínicos porque éstos fortalecen su perspicacia clínica a través de interacciones con pacientes.
2. ¿Cuál de los siguientes mecanismos subyacentes hace al entrelazado mejor que el enfoque de bloques para los aprendices?
a. Son capaces de comparar y contrastar los diferentes temas y se vuelven mejores en identificar diferencias sutiles.
b. Practicar problemas similares hace que los alumnos usen menos esfuerzo cognitivo.
c. El entrelazado añade dificultad deseable para el aprendizaje.
d. El entrelazado es una estrategia de aprendizaje preferida entre los alumnos.
3. ¿Cuáles son algunos ejemplos de formas en las que el entrelazado puede ser aplicado en la educación médica?
a. Discusiones profundas sobre casos de pacientes, cubriendo diferentes diagnósticos diferenciales.
b. Programar temas relacionados de diferentes disciplinas en una sesión de estudio.
c. Enseñar patologías que tienen presentaciones similares, de forma conjunta.
d. Aprender sobre el sistema cardiovascular a través del lente de múltiples disciplinas científicas.
4. ¿Cuáles son algunas posibilidades clave en la aplicación del entrelazado en el aprendizaje a distancia y distribuido que siente pueden ser aplicadas en su facultad?
Respuestas correctas: (1) a, c. (2) a, b, c. (3) a, b, c
