Vulvovaginitis

Descripción General

Epidemiología

• Aproximadamente el 75% de las mujeres tendrán al menos un episodio de vulvovaginitis en su vida.
• El 55%–83% consultará a un profesional sanitario.
• Común en mujeres de edad universitaria

Etiología

• Infeccioso:
  • Vaginosis bacteriana (VB)
  • Candida albicans (C. albicans)
  • Trichomonas vaginalis (T. vaginalis)
• No infeccioso:
  • Vaginitis atrófica
  • Dermatitis de contacto

Fisiopatología

• El epitelio escamoso estratificado de la vagina es rico en glucógeno (el epitelio se mantiene gracias a los estrógenos).
• El glucógeno es convertido en ácido láctico y acético por Lactobacillus y Corynebacterium:
  • Crea un entorno ácido (pH 4–4,5).
  • Mantiene la flora vaginal normal.
  • Inhibe el crecimiento de patógenos.
• La vulvovaginitis es el resultado de una alteración de este entorno:
  • ↓ o ↑ estrógeno
  • Alcalinización del pH vaginal:
    • Sangre menstrual
    • Semen
    • Productos higiénicos
• ↓ Colonización de Lactobacillus y Corynebacterium (e.g., antibióticos)

Vaginosis Bacteriana

La vaginosis bacteriana (VB, también puede denominarse Gardnerella vaginalis) es una de las causas más comunes de la vulvovaginitis.

Etiología y fisiopatología

• ↓ Lactobacillus → ↑ pH → sobrecrecimiento de bacterias anaerobias:
  • Gardnerella vaginalis:
    • Bacilos pequeños, pleomórficos, Gram-variables
    • No forma esporas.
    • No es móvil.
  • Mycoplasma hominis
  • Peptostreptococcus
  • Prevotella
  • Ureaplasma urealyticum
  • Mobiluncus
• Las bacterias anaerobias producen enzimas → descomponen los péptidos vaginales en aminas, dando lugar a:
  • Transudación vaginal
  • Exfoliación de células epiteliales escamosas
  • Olor
• Factores de riesgo:
  • Sexo sin protección
  • ↑ Número de parejas sexuales
  • Otras infecciones de transmisión sexual (ITS)
  • Duchas vaginales
  • Bañarse en una bañera (especialmente los baños de burbujas)

Presentación clínica

• 50%–75% de las pacientes son asintomáticas.
• Flujo vaginal:
  • Maloliente (con olor a pescado)
  • Gris
  • Poco espeso

Diagnóstico

• Examen microscópico (montaje húmedo con solución salina): células clave (bacterias adheridas a las células epiteliales)
• Prueba de Whiff o de aminas: presencia de un olor a pescado cuando se añade hidróxido de potasio (KOH) al 10%, a una muestra de flujo vaginal
• Citología:
  • Puede detectarse durante un frotis de Papanicolaou.
  • No es fiable.
• Criterios de Amsel (3 de 4 deben estar presentes):
  • Descarga gris
  • pH de la secreción vaginal > 4,5
  • Olor a pescado en la prueba de olfato
  • Células clave

Tratamiento

• En general, el tratamiento se recomienda solo para los pacientes sintomáticos:
  • Excepción: Las pacientes embarazadas asintomáticas también deben ser tratadas.
• 1ra línea: metronidazol o tinidazol
• Alternativa: clindamicina

Complicaciones

La vaginosis bacteriana se asocia con un mayor riesgo de:

• Otras ITS y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
• Endometritis posparto
• Corioamnionitis
• Parto prematuro y nacimiento

Vaginitis Candidiásica

Etiología

La vaginitis candidiásica es una vaginitis por hongos causada por:

• C. albicans (80%–92%)
• C. glabrata

Fisiopatología

• No necesariamente asociada con ↓ Lactobacillus
• ↑ Entorno estrogénico → ↑ glucógeno vaginal → entorno favorable para el crecimiento y la adherencia de Candida
• Factores de riesgo:
  • Embarazo
  • Anticoncepción
  • Terapia de sustitución hormonal
  • Inmunosupresión
  • Diabetes
  • Antibióticos

Presentación clínica

• Prurito, ardor e irritación vulvar
• Eritema y edema
• Flujo vaginal:
  • Espeso
  • Blanco
  • Con apariencia a queso cottage
  • Olor mínimo o nulo
• Dispareunia

Diagnóstico

• El pH vaginal es normal.
• Montaje en húmedo con KOH al 10%:
  • Levaduras en gemación
  • Pseudohífas
• El cultivo está reservado para:
  • Cuando la microscopía no es reveladora
  • Continuación de los síntomas a pesar del tratamiento

Tratamiento

Las opciones de tratamiento incluyen antifúngicos orales o tópicos.

• Fluconazol oral:
  • Dosis única
  • Lo más conveniente
• Crema o supositorio vaginal de clotrimazol
• Supositorio vaginal de miconazol
• Ibrexafungerp (oral) es una opción para:
  • Individuos alérgicos a otros medicamentos antifúngicos.
  • Candidiasis recurrentes o resistentes

Tricomoniasis

La tricomoniasis es la ITS no viral más común.

Etiología

• T. vaginalis:
  • Protozoo flagelado:
    • Con forma ovoide
    • 5 flagelos
    • Membrana ondulada
    • Anaerobio facultativo
  • Formas:
    • Trofozoíto
    • No hay forma de quiste.
  • Los humanos son el único huésped.
  • La transmisión es por contacto sexual.
• Coexiste frecuentemente con VB.
• Factores de riesgo:
  • Sexo sin protección
  • Múltiples parejas sexuales

Fisiopatología

• Factores de virulencia:
  • Adhesinas bacterianas → adhesión a las células epiteliales vaginales
  • Proteinasas de cisteína → descomponen las proteínas de la matriz extracelular.
• La infección se asocia con ↓ Lactobacillus y ↑ pH vaginal.
• T. vaginalis se adhiere a las células epiteliales vaginales:
  • Libera sustancias citotóxicas → destruye las células epiteliales.
  • Se une a las proteínas plasmáticas del huésped → evade el sistema inmunitario del huésped.
  • Libera sustancias quimiotácticas → atrae a los leucocitos polimorfonucleares (PMN).
  • También puede alterar la flora vaginal.

Presentación clínica

• Puede ser asintomática (generalmente en hombres)
• Flujo vaginal:
  • Amarillo-verde
  • De escaso a abundante
  • Espumoso y purulento
  • Maloliente (con olor a pescado)
• Dolor vulvar y perineal
• Disuria
• Dispareunia
• Manchas rojas «fresa» en las paredes vaginales
• Cuello uterino rojo «fresa»

Diagnóstico

• Montaje húmedo de las secreciones vaginales:
  • Protozoos móviles, flagelados y ovoides
  • Presencia de PMN
  • pH > 4,5
• Prueba de amplificación del ácido nucleico (NAAT, por sus siglas en inglés):
  • Muy sensible y específico
  • Detecta y amplifica el ARN de T. vaginalis.
• Cultivo:
  • Utiliza el medio de Diamond (medio líquido enriquecido).
  • Tarda 7 días en obtener un resultado.
• Deben descartarse las infecciones concurrentes (e.g., la VB).

Tratamiento

• Metronidazol
• Tinidazol

Vulvovaginitis no Infecciosa

Vaginitis atrófica

• Etiología y fisiopatología:
  • ↓ Niveles de estrógenos → atrofia del epitelio vulvar y vaginal:
    • Menopausia
    • Postparto
    • Ooforectomía bilateral
    • Radioterapia y/o quimioterapia
    • Trastornos inmunológicos
    • Medicamentos (e.g., tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona)
• Presentación clínica:
  • La mayoría son asintomáticas.
  • Dolor y sequedad vaginal
  • Dispareunia y ardor postcoital
  • Manchado ocasional
  • Flujo vaginal serosanguíneo
  • Epitelio pálido, liso, brillante y fácilmente friable
  • Pérdida de plenitud labial y vulvar
  • Vello púbico escaso
• Diagnóstico:
  • Generalmente se basa en los antecedentes y el examen físico
  • Montaje en húmedo:
    • pH 5–7
    • Glóbulos blancos
    • Deben descartarse otras posibles causas infecciosas.
• Manejo: estrógeno tópico (e.g., crema, tableta vaginal, anillo)

Dermatitis de contacto

• Etiología:
  • Causada por una sustancia que irrita la piel o provoca una reacción alérgica
  • Irritantes y alérgenos comunes:
    • Orina
    • Medicamentos tópicos
    • Látex
    • Agentes espermicidas
    • Cosméticos
    • Duchas vaginales
    • Productos de limpieza
    • Ropa interior
• Presentación clínica:
  • Piel roja y edematosa:
    • Puede ir seguida de exudación y supuración.
    • Los irritantes potentes pueden causar erosión y ulceración.
  • Prurito y ardor
  • Dolor
• Diagnóstico:
  • Generalmente se basa en los antecedentes y el examen físico
  • Montaje en húmedo:
    • El pH es normal.
    • Deben descartarse otras posibles causas infecciosas.
• Tratamiento:
  • Identificación y evitación del agente incitador
  • Limpieza suave de la zona (pero evitar el lavado excesivo)
  • Esteroides tópicos:
    • Triamcinolona
    • Hidrocortisona
  • Antihistamínicos:
    • Hidroxizina
    • Difenhidramina

Diagnóstico Diferencial

• Clamidia: Una ITS debida a Chlamydia trachomatis, que puede causar cervicitis, uretritis y EIP en las mujeres. Los signos y síntomas incluyen flujo cervical purulento o mucopurulento (amarillo), eritema cervical, edema, friabilidad, sangrado vaginal y dispareunia. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la NAAT. El tratamiento incluye azitromicina o doxiciclina.
• Gonorrea: Una ITS debida a Neisseria gonorrhoeae, que puede causar cervicitis, uretritis, EIP y enfermedad diseminada. Los signos y síntomas incluyen flujo cervical purulento o mucopurulento (amarillo), eritema del orificio cervical, edema, friabilidad, sangrado vaginal y dispareunia. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la NAAT. El tratamiento incluye ceftriaxona. Dado que es frecuente una infección por clamidia concurrente, también se administra azitromicina.
• Sarna: Infestación de la piel por el ácaro Sarcoptes scabiei que se presenta con prurito intenso, madrigueras lineales y pápulas eritematosas. Los lugares comúnmente afectados son los genitales, los pliegues interdigitales, los pliegues axilares y los aspectos flexores de las muñecas. La sarna se transmite por contacto directo de persona a persona (incluido el contacto sexual). El diagnóstico es clínico, pero puede confirmarse mediante dermatoscopia. El tratamiento incluye una crema de permetrina, así como una limpieza a fondo de la ropa de cama y la ropa.
• Herpes: Las infecciones por herpes genital son ITS comunes causadas por el virus del herpes simple tipo 1 o 2. La infección primaria suele presentarse con síntomas prodrómicos, seguidos de grupos de vesículas dolorosas y llenas de líquido con una base eritematosa, disuria y linfadenopatía dolorosa. El diagnóstico es clínico, pero se pueden realizar pruebas confirmatorias de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o serológicas. El tratamiento incluye aciclovir, valaciclovir o famcilovir.