Vómitos Pediátricos

Vómitos Pediátricos

El vómito, o emesis, es la expulsión oral forzada del contenido gástrico. Los vómitos son un síntoma frecuente en pediatría. La frecuencia y las características de los vómitos pueden apuntar a una patología concreta, al igual que su presencia puede ser un síntoma más de una situación clínica mayor. La mayoría de los vómitos son benignos y autolimitados. Una buena toma de antecedentes y exploración física pueden poner de manifiesto la causa subyacente y el tratamiento. El tratamiento se realiza con antieméticos y tratando la causa subyacente, de ser necesario. Las complicaciones más comunes son la deshidratación y la desnutrición.

Última actualización: Ene 17, 2024

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Definición y Etiología

Presentación Clínica

Diagnóstico y Tratamiento

Referencias:

Definición y Etiología

Definición

El vómito (emesis) se refiere a la expulsión oral forzada del contenido gástrico.

Etiología

Neonatos:
- Atresia esofágica
- Anillos vasculares
- Lesiones en el SNC
Lactantes:
- Gastroenteritis
- Estenosis pilórica
- ERGE
- Alergias alimentarias
- Intolerancia a la proteína de la leche
- Sobrealimentación
- Errores congénitos del metabolismo
- Anillos vasculares
Niños y adolescentes:
- Gastroenteritis
- Pielonefritis
- Infección sistémica
- Ingesta de tóxicos
- Apendicitis
- Úlceras
- Pancreatitis
- Embarazo

Presentación Clínica

Antecedentes

Se debe realizar una anamnesis completa para descartar diagnósticos diferenciales de los vómitos en un niño.

Demografía:
- Edad
- Sexo
- Lugar de residencia (importante en casos de epidemias e intoxicaciones alimentarias)
Inicio/duración/progreso de los síntomas
Asociación de la ingesta de alimentos
Equilibrio de líquidos:
- Número de pañales mojados/micciones al día
- Aumento en el consumo o en la solicitud de agua
Síntomas asociados:
- Fiebre
- Dolor de oídos
- Cefalea
- Dolor abdominal
- Disfagia
- Dolor torácico (acidez referida en la esofagitis)
Naturaleza del vómito:
- Proyectil/no proyectil
- Color
- Contenido
- Doloroso/no doloroso
- La hematemesis puede ocurrir en:
  - Síndrome de Mallory-Weiss (que indica vómitos forzados)
  - Coagulopatías
- Vómitos severos y persistentes en casos de:
  - Compromiso del SNC (meningitis en niños, hidrocefalia)
  - Trastorno metabólico
  - Quimioterapia inducida
- Actividad sexual en adolescentes mujeres (por posibles vómitos inducidos por el embarazo)

Examen físico

Fiebre en infecciones gastrointestinales y del SNC
Fontanela abultada o hundida:
- Abombamiento (↑ presión intracraneal)
- Hundido (deshidratación)
Mala alimentación
Signos de deshidratación o shock (terapia de reposición de líquidos en niños)
Talla y peso bajos para la edad en casos de anorexia debido a la pérdida de calorías y nutrientes:
- Falla en el desarrollo
- Desnutrición
Nistagmo en trastornos vestibulares (vértigo)
Distensión y sensibilidad abdominal marcada en apendicitis o abdomen agudo
Signos presuntivos de embarazo

**Tabla: Grado de deshidratación en niños**
	Leve	Moderado	Severo
Pérdida de peso	< 5% en lactantes < 3% en niños mayores	5%–10% en lactantes 3%–9% en niños mayores	> 10% en lactantes > 9% en niños mayores
Mucosa seca (primer signo)	–	+/- (parece seca)	+ (parece reseca)
Turgencia de la piel (último signo)	+	+/–	– (tensa)
Depresión de la fontanela anterior	–	+	+/++
Estado mental	Normal	Fatigado/irritable	Apatía / letargo
Enoftalmos	–	+	+
Respiración	Normal	Profunda, tal vez taquipneica	Profunda y taquipneica
Frecuencia cardíaca	Normal	Aumentada	Muy aumentada
Hipotensión	–	+	+
Perfusión distal	Normal	Se siente frío Llenado capilar de 3-4 segundos	Acrocianótico Llenado capilar > 4 segundos
Diuresis	Disminuida	Oliguria	Oliguria/anuria

**Tabla: Características del vómito según el nivel de obstrucción**
Naturaleza del vómito	Nivel aproximado de obstrucción
Vómito ácido no bilioso	Distal al estómago, proximal al duodeno
Vómitos biliosos	Distal a la 2da parte del duodeno
Vómito fecaloideo	Obstrucción en el intestino grueso
Contenido de alimentos no digeridos	Obstrucción proximal

Diagnóstico y Tratamiento

Pruebas de laboratorio

Panel metabólico básico:
- En casos de deshidratación severa puede aparecer:
  - ↓ Glucosa
  - ↑ Nitrógeno de Urea (BUN, por sus siglas en inglés)
  - ↑ Sodio y cloruro
  - ↓ Bicarbonato
  - ↑ Creatinina
Creatina quinasa:
- Cuando piense en rabdomiólisis
- Elevada en la deshidratación severa

Terapia farmacológica

Hidratación intravenosa para:
- Shock hipovolémico
- Deshidratación severa
- Vómitos intratables
Antieméticos:
- Ondansetrón IV u oral (primera línea)
- Metoclopramida oral o IV
- Dimenhidrinato por vía oral (en caso de mareo para mayores de 12 años)

Terapia no farmacológica

Rehidratación oral (de elección y de primera línea en la deshidratación leve o moderada)
Intervención quirúrgica por obstrucciones intestinales (i.e., estenosis pilórica)
Inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la enfermedad péptica (i.e., enfermedad por reflujo gastroesofágico)

Deshidratación de leve a moderada

La terapia de rehidratación oral es el tratamiento de primera línea en la deshidratación leve o moderada.
Deben utilizarse soluciones de rehidratación oral con contenidos de electrolitos similares a los del líquido perdido:
- Eg., Pedialyte o Enfalyte
- Los lactantes deben continuar siendo amamantados
Objetivo: Proporcionar 50-100 mL/kg de líquidos durante 2-4 horas. La vía de administración depende de la edad y la fragilidad del paciente:
- Alimentación con jeringa o cuchara
- Sonda nasogástrica
+/- Ondansetrón para prevenir los vómitos
El estado de hidratación clínica debe ser monitoreado frecuentemente.
Si no se mejora con la terapia de rehidratación oral, se debe solicitar la hidratación intravenosa.

Deshidratación severa

La deshidratación severa puede causar hipoperfusión del cerebro y de los órganos vitales y se considera una emergencia médica que debe ser atendida rápidamente.

Fase de reanimación aguda:
- Objetivo: corregir o prevenir el shock hipovolémico
- Expansión rápida de volumen mediante bolos de líquido:
  - 20 mL/kg administrados durante 20 minutos.
  - Puede repetirse hasta 3 veces
  - Monitorizar los signos vitales entre cada bolo.
- Elección del líquido de sustitución:
  - Sólamente líquidos isotónicos
  - La solución salina normal o el lactato de Ringer son adecuados.
- Control de la glucosa:
  - Monitorización de la hipoglicemia en el punto de atención
  - Debe administrarse glucosa intravenosa.
  - 5-10 mL/kg de dextrosa al 10% en solución salina normal O 2-4 mL/kg de dextrosa al 25% en solución salina normal
Fase de reanimación:
- Reposición más lenta de los líquidos perdidos durante 24 horas
- Líquido total para la fase de reanimación = líquidos de mantenimiento + (rehidratación – bolo ya administrado)
- La rehidratación se divide en 2 fases:
  - 50% en las primeras 8 horas
  - 50% en las próximas 16 horas
- Un 5% de dextrosa con un 0,2% de cloruro sódico compensa las necesidades de mantenimiento de sodio en la mayoría de los niños
Después de 24 horas si está clínicamente estable → continuar con los líquidos de mantenimiento

Cálculos de sustitución de volumen

Bolo estándar:
- 20 mL/kg/20 minutos
- Hasta 3 veces
- Monitoreo de signos vitales.
Cálculos de mantenimiento:
- Regla 4-2-1:
  - 1ros 10 kg = 4 mL/kg/hora
  - 2dos 10 kg = 2 mL/kg/hora
  - Kg. adicional = 1 mL/kg/hora
- Ejemplo: Para un niño que pesa 37 kg:
  - (10 kg × 4 mL/kg/hora) + (10 kg × 2 mL/kg/hora) + (17 kg × 1 mL/kg/hora) =
  - (40 mL/hora) + (20 mL/hora) + (17 mL/hora) = 77 mL/hora
La rehidratación se calcula según el peso y la gravedad de la deshidratación:
- La cantidad calculada se añade a la cantidad de mantenimiento, repartida a lo largo del día.
- < 10 kg:
  - Leve: 50 mL/kg/día
  - Moderada: 100 mL/kg/día
  - Severa: 150 mL/kg/día
- ≥ 10 kg:
  - Leve: 30 mL/kg/día
  - Moderada: 60 mL/kg/día
  - Severa: 90 mL/kg/día

Complicaciones

Deshidratación
Desnutrición
Esofagitis
Intususcepción
Vólvulo sigmoide
Reflujo

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Approach to Vomiting

Referencias:

Maqbool, A., Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In Kliegman, R.M., et al. (Eds.). Nelson textbook of pediatrics, pp. 1902.e.1–1912.e1. Obtenido el 24 de marzo de 2021, de https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501003321
CDC. (2015). Diarrhea: Common illness, global killer. https://www.cdc.gov/healthywater/global/diarrhea-burden.html
King, C.K., Glass, R., Bresee, J.S., Duggan, C. (2003). Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm 52(RR-16):1-16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14627948/
Lorenzo, C. (2020). Approach to the infant or child with nausea and vomiting. UpToDate. Consultado el 27 de marzo de 2021, de: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-infant-or-child-with-nausea-and-vomiting
Mullen, N. (2009). Vomiting in the pediatric age group. Pediatr Health 3(5):479-503. https://www.medscape.com/viewarticle/711641

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