Virus del Dengue

Clasificación

Características Generales y Epidemiología

Características básicas del virus del dengue

• Taxonomía:
  • Familia: Flaviviridae
  • Género: Flavivirus
• Virus de ARN
  • Monocatenario
  • Sentido positivo
  • Lineal
• Esférico
• Simetría icosaédrica
• Envuelto
• Tamaño: 40–60 nm

Especies clínicamente relevantes

Cuatro serotipos distintos (DENV 1–4) causan la infección por dengue.

Epidemiología

• La principal causa de enfermedades virales transmitidas por artrópodos en el mundo
• > 100 millones de seres humanos afectados anualmente
• La incidencia va en aumento.
• Encontrado en > 100 países
• Mortalidad:
  • Provoca entre 20 000–25 000 muertes al año (principalmente en niños)
  • Fiebre del dengue grave no tratada: 10% a 20%
  • Fiebre del dengue grave tratada: 1%
• Distribución geográfica:
  • El sudeste de Asia
  • Australia y Oceanía
  • América Central y del Sur
  • Caribe
  • África
  • Oriente Medio

Patogénesis

Reservorio

• Humanos (reservorio primario)
• Primates

Transmisión

• Vector: mosquitos Aedes hembra (modo primario de transmisión)
• Rara:
  • Vertical
  • Transfusiones de sangre
  • Leche materna
  • Trasplante de órgano

Factores de riesgo del huésped

• Para la infección por dengue:
  • Vivir en una zona endémica
  • Viaja a una región endémica
• Para enfermedad grave:
  • Infección previa por dengue con un serotipo diferente
  • Niños pequeños

Ciclo de replicación viral

• El virus se adhiere a los receptores de la superficie celular (facilitado por la glicoproteína de la envoltura viral (E)→ endocitosis
• Acidificación del endosoma → fusión de membranas celulares y virales → ARN viral liberado en el citoplasma
• Traducción de ARN en proteínas virales
• Ensamblaje y gemación de nuevos viriones (el mecanismo no se comprende bien)

Fisiopatología

• Picadura de mosquito → inyección subcutánea de DENV en un humano
• La replicación ocurre en células locales (células diana aún no identificadas, pero potencialmente macrófagos y células dendríticas)
• Diseminación al sistema linfático → viremia → diseminación a órganos
• Respuesta inmune innata y adaptativa
• Infección por un serotipo (infección primaria) → inmunidad de por vida al mismo serotipo
• Las personas con antecedentes de infección previa por un serotipo pueden seguir infectándose por otro serotipo de dengue (infección secundaria):
  • La infección secundaria tiene un mayor riesgo de enfermedad más grave (e.g., fiebre hemorrágica del dengue, síndrome de shock del dengue).
  • Factores que contribuyen:
    • Potenciación dependiente de anticuerpos (los anticuerpos potenciadores no neutralizan el virus).
    • ↑ Complejos inmunitarios
    • ↑ Respuesta de los linfocitos T

Presentación Clínica

La mayoría de los pacientes serán asintomáticos. Aquellos con enfermedad sintomática pueden experimentar 3 fases: febril, crítica y convaleciente.

Fase febril

Esta fase ocurre después de un período de incubación de 3–14 días y dura de 2–7 días.

• General:
  • Fiebre alta repentina
  • Linfadenopatía
• Dolor:
  • Cefalea
  • Dolor retroorbitario
  • Dolor de espalda lumbar
  • Mialgias y artralgias graves (dolor de “fractura de hueso”)
• Erupción:
  • Transitoria
  • Macular o maculopapular
  • Puede ser pruriginosa
  • Distribución:
    • Cara
    • Tórax
    • Abdomen
    • Extremidades
• Respiratorio:
  • Faringitis
  • Tos
  • Congestión nasal
• Abdominal:
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor abdominal
  • Hepatomegalia

Fase crítica

Esta fase no se observa en todos los casos y suele presentarse en pacientes que han tenido una infección previa por dengue.

Características generales:

• ↓ Fiebre
• Fuga capilar sistémica (secundaria a ↑ de la permeabilidad vascular) ocurre entre los días 3-7:
  • Edema
  • Ascitis
  • Derrame pleural
  • Hemoconcentración (↑hematócrito del 20% o más por encima de los valores basales)

Fiebre hemorrágica del dengue:

• Manifestaciones hemorrágicas:
  • Petequias, púrpura o equimosis
  • Hemorragia de las mucosas
  • Hematemesis o melena
  • Hemorragia menstrual abundante
  • Prueba del torniquete positiva:
    • Inflar el manguito de presión arterial en el brazo a medio camino entre las presiones sistólica y diastólica durante 5 minutos.
    • ≥ 10 petequias por 2,5 cm² (por debajo del manguito).
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Dolor abdominal
• Estado mental alterado

Síndrome de shock por dengue:

• Shock
  • El dolor abdominal extremo, los vómitos, el letargo/la intranquilidad que se producen con la defervescencia indican un síndrome de shock inminente.
  • Pulso débil
  • Hipotensión
• Disfunción de órganos
• Puede ser letal

Fase de convalecencia

• Reabsorción gradual de líquido extravascular
• Estabilización de signos vitales
• Resolución de hemorragia
• Puede producirse una erupción eritematosa confluente y pruriginosa
• Fatiga profunda (puede durar de días a semanas)

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico debe sospecharse en personas que viven o viajan desde áreas endémicas.

• Las pruebas de laboratorio confirmatorias incluyen:
  • Serología por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
  • Detección de antígenos virales
  • PCR para ARN viral
  • Cultivo viral (rara vez útil)
• Evaluación de soporte:
  • Leucopenia
  • Trombocitopenia
  • ↑ Enzimas hepáticas
  • ↑ Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
  • ↓ Fibrinógeno
  • ↓ Proteínas (hipoproteinemia)
  • Ultrasonido → ascitis
  • Rayos X → derrame pleural

Tratamiento

No existe una terapia antiviral eficaz, por lo que el tratamiento es de soporte. Esto puede incluir:

• Rehidratación
• Transfusiones de sangre (según sea necesario)
• Analgesia (evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) debido al riesgo de hemorragia)

Prevención

• Evita picaduras de mosquitos
  • Insecticida/repelentes
  • Ropa protectora
  • Dormir bajo una mosquitera
  • Eliminar el agua estancada en el hogar
• Vacuna
  • Disminuye el riesgo de enfermedad grave en pacientes previamente infectados.
  • Puede aumentar el riesgo de enfermedad grave en niños seronegativos.
  • No aprobada para viajeros a regiones endémicas

Comparación de Especies Similares de Flavivirus

Diagnóstico Diferencial

• Virus del Zika: un Flavivirus que causa fiebre, conjuntivitis y cefalea. Una infección durante el embarazo puede provocar microcefalia y alteraciones del desarrollo en los recién nacidos. El diagnóstico se establece con serología o PCR. El tratamiento es de soporte.
• Virus Chikungunya: virus perteneciente a la familia Togaviridae y transmitido por mosquitos Aedes. Los pacientes afectados presentan inicio abrupto de fiebre y mialgias. Puede ocurrir una poliartralgia bilateral simétrica en las articulaciones distales, así como una erupción maculopapular generalizada. El diagnóstico incluye serología y PCR. El tratamiento es de soporte.
• Malaria: enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos causada por especies de Plasmodium. La malaria a menudo se presenta con fiebre, escalofríos, diaforesis, ictericia, dolor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia y deterioro renal. Un frotis de sangre muestra un solo anillo pleomórfico. También se pueden realizar pruebas rápidas de antígenos de Plasmodium. El tratamiento requiere un ciclo prolongado de múltiples medicamentos antipalúdicos.
• Leptospirosis: una enfermedad causada por la espiroqueta Gram-negativa Leptospira. Las bacterias que se desprenden de la orina de roedores y otros animales pueden transmitirse a los humanos a través del agua contaminada. En la mayoría de los casos se presenta una enfermedad leve parecida a la gripe. En una minoría de pacientes se desarrolla leptospirosis icterohemorrágica, que se manifiesta como hemorragia, insuficiencia renal e ictericia. Un cultivo bacteriano lleva semanas, por lo que se utilizan otras pruebas de diagnóstico, como serología y microscopía de campo oscuro. El tratamiento es principalmente con antibióticos (e.g., doxiciclina, azitromicina, penicilina).