Virus de la Rabia

Clasificación

Características Generales y Epidemiología

Características básicas del virus de la rabia

• Taxonomía:
  • Familia: Rhabdoviridae
  • Género: Lyssavirus
• Tamaño medio:
  • 180 nm de largo
  • 75 nm de ancho
• Genoma de ARN:
  • Monocatenario
  • Lineal
  • Sentido negativo
• Estructura:
  • En forma de bala
  • Núcleo helicoidal de ribonucleoproteína
  • Envuelto
  • Picos de glicoproteína en la superficie del virus
• Transporta ARN polimerasa dependiente de ARN

Enfermedad asociada

El virus de la rabia causa la enfermedad de la rabia.

Epidemiología

• La rabia está presente en casi todos los países.
  • Los países en vía de desarrollo se ven más afectados:
    • Asia
    • África
    • América latina
  • Las vacunas para animales en los Estados Unidos y Europa han eliminado en gran medida la rabia en los animales domésticos.
• Aproximadamente 59 000 muertes cada año a nivel mundial
• 2–3 casos por año en los Estados Unidos
• Los niños (niños > niñas) tienen 4 veces más probabilidades que los adultos de contraer rabia.

Patogénesis

Reservorio

Especies de mamíferos sirven como huéspedes. En Estados Unidos, estos pueden incluir:

• Murciélago
• Zorrillo
• Mapache
• Zorro
• Mangosta
• Coyote
• Lobo
• Perros no vacunados

Transmisión

La infección de humanos casi siempre se debe a la mordedura de un mamífero infectado.

• Más común: saliva de animales infectados.
• Raro:
  • Trasplante de órgano
  • Transplacentario
  • Inhalación de virus en aerosol

Factores de riesgo del huésped

La susceptibilidad a infecciones letales está relacionada con:

• Especies animales
• Variante viral
• Concentración de inóculo
• Lugar de exposición
  • Mordida de cabeza y cuello versus parte distal del cuerpo
  • Cantidad de inervación en el sitio de la mordedura
• Severidad de la exposición
• Estado inmunológico del huésped

Ciclo de replicación viral

• El virus de la rabia se une a receptores en las células externas del huésped → ingresa a las células del huésped por la vía de transporte endosomal
• ↓ pH en el endosoma causa la fusión de la membrana → el genoma viral alcanza el citosol → el ARN viral se descubre en el citoplasma de las células infectadas
• Transcripción del genoma por una ARN polimerasa dependiente de ARN asociada a virión → el ARN viral se traduce en proteínas virales
• La replicación se produce con la síntesis de moldes de ARN de cadena positiva para la producción de ARN de cadena negativa.
• Los viriones se ensamblan → gemación de virus de la membrana celular

Fisiopatología

• Inoculación → el virus tiene predilección por el tejido neural → entra en los nervios motores y sensoriales locales
• Viaja a través de nervios periféricos → migra a la médula espinal → cerebro
• El mecanismo de la encefalitis no está claro.
• Se propaga a través de los nervios periféricos → se disemina a otras partes del cuerpo

Presentación Clínica

Se reconocen 5 estadios generales en humanos: incubación → pródromo → período neurológico agudo → coma → muerte

Incubación

• Variable de 10 días–2 años, pero generalmente de 20–90 días
• Más corto en niños y con mordeduras más cercanas al SNC

Pródromo

• El período prodrómico dura de 0–10 días.
• Los síntomas son inespecíficos
  • Malestar general
  • Fiebre
  • Fatiga
  • Dolor de garganta
  • Tos
  • Disnea
  • Náuseas y vómitos
  • Cefalea
  • Dolor o parestesias en el sitio de la mordedura

Período neurológico agudo

El período neurológico agudo dura de 2–7 días.

Forma encefalítica (más común):

• Hiperactividad y agitación
• Estado mental alterado
  • Confusión
  • Alucinaciones
• Espasmos de los músculos faríngeos
  • Hidrofobia
  • Aerofobia
  • Asfixia
  • Tos
• Rigidez nucal
• Fasciculaciones y contracciones musculares
  • Muecas faciales
  • Hiperextensión de espalda y cuello
• Aumento de los reflejos tendinosos profundos
• Inestabilidad autonómica
  • Hipersalivación
  • Transpiración
  • Lagrimeo
  • Dilatación de pupila
  • Fiebre
  • Taquicardia
• Convulsiones

Forma paralítica:

• Fiebre
• Cefalea
• Parálisis flácida ascendente
• Fasciculaciones musculares
• Ausencia de reflejos tendinosos profundos
• Disfunción de la vejiga

Coma

• No hay respuesta
• Períodos de respiración rápida e irregular
• Apnea
• Parálisis

Muerte

• La muerte suele ocurrir 2–14 días después de que aparecen los primeros síntomas.
• A menudo es resultado de:
  • Paro respiratorio
  • Convulsiones incontroladas
  • Arritmia cardíaca

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico debe sospecharse en casos de encefalitis viral inexplicable con antecedentes de mordedura de animal.

Métodos de diagnóstico:

• Títulos de anticuerpos
• Reacción en cadena de polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) para detectar ARN viral
• Aislamiento de virus (cultivo viral)
• Tinción inmunofluorescente de muestras de biopsia para antígeno viral

Muestras que se pueden analizar:

• Saliva
• LCR
• Suero
• Tejido (piel de la nuca o cerebro)

Tratamiento

No existe un tratamiento eficaz para la rabia sintomática y pocos pacientes sobreviven.

• Cuidados paliativos
• Las medidas de soporte vital pueden prolongar el curso clínico, pero rara vez afectan el resultado.

Prevención

La prevención es el pilar de la atención.

• Vacunar especies susceptibles (perros y gatos).
• La profilaxis previa a la exposición con vacuna antirrábica está indicada para:
  • Viajar a zonas endémicas
  • Veterinarios
  • Manipuladores de animales
• Profilaxis posterior a la exposición:
  • Limpieza local de heridas
  • Inmunoglobulina antirrábica humana
    • Se administra solo una vez a personas no vacunadas previamente.
    • Proporciona anticuerpos inmediatos
    • Inyectar tanto como sea posible en el sitio de la mordedura (infiltrar en las heridas).
    • El volumen restante debe inyectarse por vía intramuscular en un lugar alejado de la administración de la vacuna.
  • Vacuna contra la rabia:
    • Primera dosis administrada lo antes posible después de la exposición.
    • Se administran dosis adicionales los días 3, 7 y 14 después de la primera vacunación.

Diagnóstico Diferencial

• Meningitis bacteriana: infección aguda de las meninges. Los pacientes se presentan con cefalea, fiebre, rigidez nucal y rápido deterioro clínico. Se realiza una punción lumbar para hacer el diagnóstico. A diferencia de la meningitis viral, los estudios de LCR mostrarán líquido turbio, glucosa baja y leucocitos altos con predominio de neutrófilos. La tinción de Gram y el cultivo determinarán las bacterias causantes. El tratamiento incluye antibióticos y corticosteroides.
• Encefalitis por herpes simple: infección grave del SNC causada por virus del herpes simple. Los pacientes desarrollan fiebre de inicio rápido, cefalea, alteración del nivel de conciencia, déficits neurológicos focales y convulsiones. El diagnóstico se confirma con la prueba de PCR de LCR. La resonancia magnética (RM) puede mostrar lesiones hiperintensas en los lóbulos temporales. El aciclovir intravenoso es el tratamiento de elección.
• Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas: miembro del género Flavivirus transmitido principalmente por garrapatas Ixodes. La mayoría de los pacientes infectados con el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas son asintomáticos; sin embargo, los individuos sintomáticos pueden experimentar una enfermedad bifásica. Después de recuperarse de síntomas inespecíficos, los pacientes pueden desarrollar manifestaciones neurológicas, como meningitis, encefalitis o meningoencefalitis. La serología o la PCR pueden confirmar el diagnóstico. El tratamiento es de soporte.
• Virus del Nilo Occidental: miembro del género Flavivirus transmitido por mosquitos Culex. La mayoría de los pacientes infectados con el virus del Nilo Occidental son asintomáticos. Una proporción muy pequeña de pacientes desarrolla enfermedad neuroinvasiva, que incluye meningitis, encefalitis y parálisis flácida aguda. El diagnóstico se confirma con serología en suero o LCR o PCR. El tratamiento es de soporte.
• Virus de la encefalitis de Saint Louis: miembro del género Flavivirus transmitido por mosquitos Culex. Los individuos sintomáticos pueden tener presentaciones variadas, con síntomas similares a los de la gripe, meningitis aséptica, encefalitis o meningoencefalitis. El diagnóstico se confirma con serología. El tratamiento es de soporte.
• Virus de la encefalitis equina: miembros de la familia Togaviridae. Los virus de la encefalitis equina son arbovirus transmitidos por mosquitos que pueden causar enfermedades virales leves o encefalitis (en casos graves). El diagnóstico se realiza mediante evaluación del LCR, serología o PCR. El tratamiento es de soporte.
• Síndrome de Guillain-Barré: neuropatía aguda inflamatoria adquirida, rápidamente progresiva, que puede ser desencadenada por patógenos infecciosos. Los pacientes desarrollan debilidad muscular progresiva y simétrica y pérdida sensorial. A diferencia de la rabia, la fiebre es poco común en el síndrome de Guillain-Barré. El diagnóstico es clínico. Una punción lumbar mostrará un recuento de células normal y proteínas elevadas. El tratamiento requiere soporte de cuidados intensivos, inmunoglobulina intravenosa e intercambio de plasma.
• Botulismo: síndrome neuroparalítico raro causado por una neurotoxina liberada por Clostridium botulinum. El botulismo se presenta con visión borrosa, insuficiencia respiratoria y parálisis flácida descendente simétrica. A diferencia de la rabia, no hay fiebre. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y puede confirmarse mediante el aislamiento de bacterias o toxinas de las heces, muestras de heridas o fuentes de alimentos. El tratamiento requiere el manejo inmediato de la insuficiencia respiratoria, la administración de antitoxina y cuidados de soporte para la parálisis.
• Tétano: infección bacteriana causada por Clostridium tetani, una bacteria anaeróbica obligada Gram-positiva que se encuentra comúnmente en el suelo y que ingresa al cuerpo a través de una herida contaminada. El tétano se presenta con trismo, rigidez nucal, opistótonos, abdomen rígido y espasmos musculares intensos y dolorosos. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, ya que rara vez es posible aislar el agente infeccioso de la herida. El tétano se trata con terapia con antibióticos y la antitoxina tetánica humana.