Virus de la Hepatitis D

Clasificación

Características Generales

Estructura

• Familia: Kolmioviridae, género: Deltavirus
• ARN circular monocatenario
• Genoma de sentido negativo
• Pequeño (aproximadamente 36 nm de diámetro)
• Partícula viral incompleta o defectuosa → se asemeja a un viroide.
• La envoltura contiene el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBV).
• Se conocen 8 especies de virus de la hepatitis D (HDV).

Características

• Causa hepatitis aguda o crónica.
• Diferencia con el virus satélite clásico: El HDV no tiene similitud de secuencia con el virus de la hepatitis B → puede replicarse independientemente del HBV, pero requiere del HBV para el ensamblaje y la secreción completa del virión.
• Depende de la maquinaria de la célula huésped para su replicación.
• Disminuye la replicación del HBV en la mayoría de los individuos (mecanismo no entendido en su totalidad).

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Alrededor del 5% de los individuos con hepatitis B a nivel mundial tienen coinfección por el HDV(15–20 millones de personas en total).
  • Adultos >> niños
  • Mayor prevalencia: Mongolia, República de Moldavia, África Occidental y Central
  • La prevalencia disminuye debido al aumento de las tasas de vacunación contra el HBV.
• La coinfección/sobreinfección HDV–HBV es la forma más grave de hepatitis viral crónica → rápida progresión hacia el carcinoma hepatocelular y la muerte relacionada con el hígado.

Patogénesis

Transmisión

La transmisión de la hepatitis D es similar a la de la hepatitis B.

• Relaciones sexuales sin protección
• Por vía parenteral (agujas compartidas de drogas intravenosas, pinchazos accidentales con agujas)
• De madre a hijo (más común en zonas de alta prevalencia)

Factores de riesgo del huésped

• Personas que se inyectan drogas
• Personas que tienen relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas
• Hombres que tienen sexo con hombres
• Infección por VIH
• Hemodiálisis
• Bebés nacidos de madres seropositivas al HBV
• Profesiones con exposición a sangre humana, fluidos seminales y/o fluidos vaginales
• Personas en hemodiálisis o receptores de órganos o transfusiones de sangre

Fisiopatología

• La infección por el HDV solo puede producirse como coinfección o sobreinfección con el HBV.
• El HDV infecta las células hepáticas → expresa péptidos virales en su superficie a través de un transportador biliar.
• El HDV reconoce su receptor por medio del antígeno de superficie de la hepatitis B.
• Después de entrar en el hepatocito, el HDV no está recubierto → utiliza las ARN polimerasas celulares del huésped para replicarse.
• Los péptidos activan los linfocitos (linfocitos T citotóxicas CD8+) → los leucocitos montan una respuesta inmunitaria celular contra las células hepáticas infectadas → destrucción de los hepatocitos → inflamación del hígado.

Presentación Clínica

General

• La infección por el HDV es clínicamente indistinguible de otras formas de hepatitis vírica.
• El 90% de los casos son asintomáticos.
• Período de incubación:
  • Coinfección: 1–6 meses
  • Sobreinfección: 2–8 semanas
• Posibles síntomas:
  • Náuseas, vómitos
  • Ictericia
  • Fiebre
  • Cansancio
  • Orina oscura
  • Dolor abdominal
  • Mialgias, artralgias

Coinfección

• Solo si el individuo es anti-Hbs negativo en el momento de la infección
• Clínicamente no se distingue de la hepatitis B clásica.
• Los individuos pueden ser asintomáticos durante la infección inicial.
• Mayor incidencia de insuficiencia hepática en las personas que usan drogas inyectables

Sobreinfección

• Puede presentarse como una hepatitis aguda grave (estado de portador del HBV no reconocido) o una exacerbación de la hepatitis B crónica.
• Acelera la progresión hacia una enfermedad más grave (cirrosis, carcinoma hepatocelular) en todas las edades.
• La replicación del HBV se reduce con la infección por el HDV (mecanismo no entendido en su totalidad).

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Marcadores virales (suero)
  • HbsAg: tiene que ser positivo para el diagnóstico del VHD
  • Marcadores tempranos: IgM anti-VHD y ARN del VHD
  • Anticuerpos IgM contra el antígeno del núcleo de la hepatitis B (IgM anti-HBc): coinfección aguda VHB/VHD
  • Antígeno delta (HDAg) sérico (antígeno de la hepatitis D):
    • Detectado por inmunoensayo enzimático (EIA) o radioinmunoensayo (RIA)
    • Positivo en las primeras 2 semanas de la infección aguda
    • Frecuentemente no se detecta
  • Marcador tardío: IgG anti-VHD
• Antígeno delta (HDAg) hepático:
  • Detectado por inmunohistoquímica en tejido hepático (biopsia)
  • No se suele utilizar como prueba inicial
• Pruebas de laboratorio adicionales:
  • Niveles de ALT y AST
  • Signos de enfermedad grave:
    • Hipoalbuminemia
    • Bilirrubinas elevadas
    • Hemólisis
    • Trombocitopenia
    • INR elevado

Tratamiento

• Enfermedad aguda: soporte, no hay terapia específica disponible.
• Enfermedad crónica: interferón alfa convencional o pegilado
  • Administrado durante al menos 48 semanas
  • Eficiencia de aproximadamente el 20%
  • Solo es eficaz mientras se administra.
  • Contraindicaciones: cirrosis descompensada, enfermedades psiquiátricas activas, enfermedades autoinmunes

Prevención

• La prevención del HDV se basa en detener la propagación del HBV.
• La vacunación contra el HBV es la forma más eficaz de prevenir el HDV:
  • Para todos los bebés y niños hasta los 18 años (recomendado por la OMS y los CDC)
  • Para los adultos, especialmente los que pertenecen a grupos de alto riesgo
  • Se requieren 3 dosis para completar la serie de vacunas contra la hepatitis B.
  • Series de 2 dosis disponibles para adolescentes y adultos
  • Bebés nacidos de madres infectadas: Deben recibir la primera dosis en las 1as 12 horas de vida.
• Otras medidas:
  • Medidas de seguridad para la manipulación de productos sanguíneos
  • Prácticas de inyección seguras
  • Profilaxis posterior a la exposición: inmunoglobulina contra la hepatitis B o vacuna contra la hepatitis B

Comparación de los Virus de la Hepatitis

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad hepática alcohólica: Patología hepática que se produce por el consumo excesivo y prolongado de alcohol. La primera etapa es un hígado graso asintomático, que es reversible. La segunda etapa es la hepatitis alcohólica, que suele presentarse con ictericia, fiebre y dolor en la región abdominal. La tercera etapa es la cirrosis hepática. El diagnóstico se establece mediante los antecedentes clínicos, las pruebas de función hepática y los estudios de imagenología.
• Lesión hepática inducida por medicamentos: Se produce cuando los medicamentos ingeridos causan lesiones en los hepatocitos directamente de forma predecible y dependiente de la dosis o a través de reacciones idiosincrásicas. La presentación de la lesión hepática inducida por medicamentos puede ser aguda o crónica, con una toxicidad grave que se manifiesta como una insuficiencia hepática fulminante. El diagnóstico de la lesión hepática inducida por medicamentos requiere una anamnesis completa y pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y la interrupción del medicamento, así como la terapia de soporte.
• Hepatitis autoinmune: Inflamación del hígado que se produce cuando el sistema inmunitario del organismo ataca a sus propias células hepáticas. La presentación clínica va desde lo asintomático hasta los síntomas de insuficiencia hepática aguda. El diagnóstico se establece mediante un análisis de sangre para detectar los autoanticuerpos característicos (especialmente, los anticuerpos contra el músculo liso) y una biopsia de hígado. El tratamiento incluye corticosteroides y azatioprina.
• Enfermedad de Wilson: Trastorno autosómico recesivo por una mutación en el gen ATP7B, que regula el transporte de cobre en los hepatocitos. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Wilson ayudan a diferenciarla de otras causas de hepatitis. En las primeras fases, la enfermedad de Wilson puede confundirse con la encefalopatía hepática. Anillos de Kayser-Fleischer, los niveles bajos de ceruloplasmina ayudan a separar la enfermedad de Wilson de otras causas de hepatitis.
• Enfermedad del hígado graso no alcohólico: Espectro de patología hepática que surge debido a la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos. La enfermedad del hígado graso no alcohólico va desde el hígado graso o la esteatosis hepática hasta la esteatohepatitis no alcohólica, que presenta depósitos grasos e inflamación. La lesión hepática progresiva y la fibrosis se convierten irreversiblemente en cirrosis y, posiblemente, en cáncer primario de hígado. El tratamiento se realiza con modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio).