Virus de la Hepatitis A

Clasificación

Características Generales

Estructura

• Familia: Picornaviridae; género: Hepatoviridae
• Enterovirus icosaédrico no envuelto con ARN lineal monocatenario de sentido positivo
• Pequeño (aproximadamente 27 nm de diámetro)
• El genoma funciona como ARNm
• Hepatotrópico: tiene alta afinidad por el hígado
• Se han descrito 1 serotipo y 7 genotipos diferentes.
• Los genotipos humanos están numerados del I–III, con 6 subtipos (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB)

Características básicas

• Resistente al ácido (puede sobrevivir en el tracto gastrointestinal y en las aguas residuales), al éter, a la desecación y a temperaturas tan altas como 56°C y tan bajas como -20°C
• Reservorio: humanos
• Se encuentra en las heces y la sangre de los individuos infectados de forma aguda
• Puede ser viable durante años
• El agua hervida, el cloro y el yodo son medios efectivos para destruir el virus de la hepatitis A.

Epidemiología

• A nivel mundial:
  • Incidencia: alrededor de 1,4 millones al año
  • Alrededor de 7 100 muertes (2016) → representa solo el 0,5% de las muertes por hepatitis viral
• Incidencia en Estados Unidos:
  • Disminuyó de 6 casos a 0,4 casos por cada 100 000 entre 1999 y 2014, principalmente por la actualización de la recomendación de vacunación para todos los niños
  • Aumento de la incidencia desde 2016, principalmente por los grandes brotes de persona a persona
• Mayor prevalencia: África, Asia del Sur
• En zonas de alta endemicidad: el 90% de los niños se infectarán antes de los 10 años

Patogénesis

Transmisión

• Fecal-oral:
  • Vía de transmisión más común
  • Contacto entre personas
  • Agua o alimentos contaminados (especialmente mariscos crudos, verduras)
• Otros:
  • Hemoderivados contaminados
  • Inyección de drogas (ilícitas)
• Diseminación viral:
  • El HAV se replica en el hígado → se excreta en las heces
  • Altas concentraciones: de 2–3 semanas antes a 1 semana después del inicio de los síntomas

Factores de riesgo

• Institucionalización (e.g., en residencias de ancianos, hospitales)
• Ocupaciones en guarderías, atención sanitaria
• Viajes internacionales
• Edad > 50 años
• Enfermedad hepática subyacente (especialmente hepatitis C crónica)
• Receptores de transfusiones de sangre
• Personas que se inyectan drogas
• Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
• Condición de desamparo
• Embarazo

Fisiopatología

• Replicación primaria:
  • Ingestión de alimentos contaminados/transmisión fecal-oral → se replica en la orofaringe/intestinos → torrente sanguíneo = primera viremia
  • Llega al hígado por su tropismo tisular (hepatotrópico)
  • Los hepatocitos captan el virus mediante un receptor en la membrana plasmática
  • La replicación se produce en los hepatocitos y las células de Kupffer (macrófagos hepáticos)
    • Entrada a la célula → ARN viral sin recubrimiento; los ribosomas del huésped se unen para formar polisomas
    • Las proteínas virales se sintetizan y el genoma viral es copiado por una ARN polimerasa viral.
  • Partículas virales desprendidas en el árbol biliar → excretadas en las heces
  • No hay citotoxicidad viral aparente; la lesión hepática está relacionada con la inmunidad:
    • Respuesta inmunológica a la infección
    • Acompañada de infiltración linfocítica portal y periportal → grados variables de necrosis
• Periodo de incubación: 2–6 semanas antes de los síntomas o de los anticuerpos IgM anti-HAV
• Periodo infeccioso: de 2 semanas antes a 1 semana después del inicio de la enfermedad

Presentación Clínica

Características generales

• Hepatitis viral aguda
• Generalmente autolimitante, sin cronificación
• Inmunidad de por vida tras la infección
• Enfermedad sintomática: > 70% de los adultos infectados
• Subgrupos específicos:
  • Niños: asintomáticos o con síntomas muy leves
  • Mujeres embarazadas: mayor riesgo de parto pretérmino y otras complicaciones
• Insuficiencia hepática aguda: < 1% de los casos
• Recuperación:
  • El 85% de los individuos infectados se recuperan después de 2–3 meses.
  • Hepatitis recidivante hasta en un 10% de los casos (generalmente solo durante los 6 meses posteriores a la infección)

Síntomas específicos

La presencia de 1 de los siguientes síntomas es una razón para sospechar una infección por hepatitis A, especialmente en presencia de factores de riesgo:

• Síntomas tempranos:
  • Náuseas
  • Anorexia
  • Dolor abdominal
  • Fiebre
  • Hepatomegalia
• Síntomas tardíos (aparecen después de días a semanas):
  • Ictericia
  • Heces pálidas
  • Orina oscura
• Síntomas raros:
  • Esplenomegalia
  • Dolor articular

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Diagnóstico de infección aguda:
  • Anticuerpos IgM anti-HAV en suero (detectables a partir de 1–2 semanas después de la infección; permanecen elevados hasta por 6 meses) O
  • O reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) positiva para el ARN del HAV
  • Apoyo al diagnóstico: ↑ transaminasas séricas
• IgG anti-HAV sin IgM anti-HAV: evidencia de infección pasada o vacunación

Tratamiento

• El tratamiento es de soporte, ya que la infección es autolimitante.
• Utilizar con precaución los medicamentos que puedan causar daño hepático.
• En casos de insuficiencia hepática fulminante: considerar el trasplante hepático.

Prevención

• En Estados Unidos (según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC)):
  • Vacunación de rutina para todos los niños > 12 meses
  • Personas con mayor riesgo
• Internacional (según la World Health Organization (WHO)):
  • La recomendación de vacunación depende de la endemicidad local de un país
  • Endemicidad intermedia: mayor beneficio de la vacunación de los niños
  • Baja endemicidad: beneficio de la vacunación de adultos de alto riesgo
  • Alta endemicidad: beneficio limitado de la vacunación → alta tasa de inmunidad natural
• Higiene: saneamiento (tratamiento con cloro) del agua y las aguas residuales, lavado de manos regular
• Evitar los alimentos posiblemente contaminados, como los mariscos y las verduras sin cocinar en las regiones con alta endemicidad

Comparación de los Virus de la Hepatitis

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad hepática alcohólica: patología hepática que se produce debido a un consumo excesivo y prolongado de alcohol. El 1er estadio es el hígado graso asintomático, que es reversible. El 2do estadio es la hepatitis alcohólica, que suele presentarse con ictericia, fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho. La cirrosis hepática se produce en el 3er estadio. El diagnóstico se establece mediante los antecedentes, las pruebas de función hepática y la imagenología.
• Lesión hepática inducida por medicamentos: se produce cuando los medicamentos (e.g., prescritos, a base de hierbas, ilícitos)ingeridos causan lesiones en los hepatocitos directamente de forma predecible y dependiente de la dosis o a través de reacciones idiosincrásicas. La presentación de la lesión hepática inducida por medicamentos puede ser aguda o crónica, con una toxicidad grave que se manifiesta como una insuficiencia hepática fulminante. El diagnóstico de la lesión hepática inducida por medicamentos requiere una anamnesis completa y pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y la interrupción del medicamento, así como la terapia de soporte.
• Hepatitis autoinmune: inflamación del hígado que se produce cuando el sistema inmunitario del organismo ataca a sus propias células hepáticas. La presentación clínica va desde asintomática hasta síntomas de insuficiencia hepática aguda. El diagnóstico se establece mediante un análisis de sangre para detectar los autoanticuerpos característicos (especialmente, los anticuerpos contra el músculo liso) y una biopsia de hígado. El tratamiento incluye corticosteroides y azatioprina.
• Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo por una mutación en el gen ATP7B, que regula el transporte de cobre en los hepatocitos. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Wilson ayudan a diferenciarla de otras causas de hepatitis. En estadios iniciales, la enfermedad de Wilson puede confundirse con la encefalopatía hepática. Los anillos de Kayser-Fleischer, los niveles bajos de ceruloplasmina ayudan a separar la enfermedad de Wilson de otras causas de hepatitis.
• Enfermedad de hígado graso no alcohólico: espectro de patología hepática que surge debido a la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos. La enfermedad abarca desde el hígado graso/esteatosis hepática hasta la esteatohepatitis no alcohólica, que presenta depósitos grasos e inflamación. La lesión hepática progresiva y la fibrosis se convierten irreversiblemente en cirrosis y, posiblemente, en cáncer primario de hígado. El tratamiento se realiza mediante modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio).