Virus de la Fiebre Amarilla

Clasificación

Características Generales y Epidemiología

Características básicas del virus de la fiebre amarilla

• Taxonomía:
  • Familia: Flaviviridae
  • Género: Flavivirus
• Virus de ARN:
  • Monocatenario
  • Sentido positivo
  • Lineal
• Esférico
• Simetría icosaédrica
• Envuelto
• Tamaño: 40–60 nm

Especies clínicamente relevantes

El virus de la fiebre amarilla solo tiene un serotipo, que es el que causa la enfermedad (fiebre amarilla).

Epidemiología

• Aproximadamente 200 000 infecciones al año a nivel mundial
• Aproximadamente 30 000 muertes al año
• Distribución:
  • América del Sur
  • África subsahariana (aproximadamente 90% de los casos)

Patogénesis

Reservorios

• Humanos
• Primates

Transmisión

Vectores:

• Mosquitos Aedes en África
• Mosquitos Haemagogus en Sur América

Ciclos de transmisión:

• Jungla (selvático):
  • El ciclo se produce entre primates no humanos y mosquitos.
  • Los humanos se infectan cuando trabajan o visitan la selva.
• Intermedio (sabana):
  • El ciclo se produce entre primates, humanos y mosquitos.
  • Se da en la sabana africana en aquellos que viven en regiones fronterizas con la selva
• Urbano:
  • El ciclo se produce entre los humanos y los mosquitos.
  • El virus es traído al entorno urbano por un humano que fue infectado en la selva o la sabana.

Ciclo de replicación viral

• El virus se une a las células diana a través de receptores → endocitosis
• ↓ pH en el endosoma → fusión de la membrana endosomal con la envoltura del virus → inyección de la nucleocápside en el citoplasma
• Desintegración de la nucleocápside → replicación del genoma viral en el retículo endoplásmico rugoso
• Las partículas inmaduras se procesan en el aparato de Golgi → maduran → se liberan como virión infeccioso

Fisiopatología

• El mosquito se alimenta → inocula el virus en el huésped
• La replicación se produce en el lugar de inoculación (células dendríticas).
• Se propaga a través del sistema linfático → ganglios linfáticos regionales
• La replicación se produce en los macrófagos/monocitos.
• Se propaga a través del sistema linfático → torrente sanguíneo → órganos (especialmente el hígado) y los tejidos
• Replicación viral en los tejidos de los órganos da lugar a:
  • Degeneración eosinofílica
  • Apoptosis
  • Cambio graso
• Efectos:
  • Daños en el hígado
  • Insuficiencia renal
  • Edema cerebral
  • Respuesta inflamatoria sistémica → shock

Presentación Clínica

El periodo de incubación es de 3–6 días. Las características clínicas van desde una enfermedad febril leve y autolimitada (en la mayoría de los casos) hasta una enfermedad grave y potencialmente mortal.

Período de infección

Los siguientes síntomas iniciales son inespecíficos:

• Fiebre y escalofríos
• Cefalea
• Fotofobia
• Malestar
• Mialgias
• Dolor de espalda baja
• Náuseas
• Anorexia
• Mareo

Periodo de intoxicación

Tras un periodo de remisión de 48 horas, una minoría de pacientes desarrollará síntomas de fiebre amarilla grave. Este periodo se presenta con fiebre alta y disfunción multiorgánica.

• Disfunción hepática: ictericia
• Disfunción renal: oliguria
• Hemorragia (por disfunción hepática y coagulación intravascular diseminada (CID)):
  • Epistaxis
  • Melena
  • Hematemesis (vómito negro)
  • Hematuria
• Pancreatitis:
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor epigástrico
• Miocarditis
• Disfunción del sistema nervioso central (SNC) (por encefalopatía metabólica, edema cerebral y/o hemorragia):
  • Delirio
  • Convulsiones
  • Coma

Examen físico

Los hallazgos dependerán de la gravedad de la enfermedad y de la fase de la infección, pero pueden incluir:

• Signos vitales:
  • Fiebre
  • Bradicardia durante la fiebre (signo de Faget)
  • Hipotensión
• Oculares:
  • Inyección conjuntival
  • Ictericia escleral
• Cutáneos:
  • Rubor facial
  • Ictericia
  • Petequias
  • Equimosis
• Abdominales:
  • Sensibilidad epigástrica
  • Hepatomegalia
• Renales:
  • Orina oscura
  • Hematuria

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Pruebas específicas:

• Serología por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés) para anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM)
• PCR para el ARN viral
• Cultivo viral
• Nota: La biopsia hepática no debe realizarse nunca debido al riesgo de hemorragia mortal.

Evaluación de soporte:

• Hemograma
  • ↓ Leucocitos con neutropenia
  • ↓ Plaquetas
• Pruebas de función hepática:
  • ↑ Aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa
  • ↑ Bilirrubina
• Estudios de coagulación:
  • ↑ Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial
  • ↓ Fibrinógeno
  • ↑ Dímero D
• Estudios renales:
  • ↑ Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés) y creatinina
  • ↑ Albúmina y proteínas en orina

Tratamiento

No existe una terapia antiviral para tratar la fiebre amarilla. El tratamiento es de soporte.

• Se aconseja la hospitalización y atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI) porque puede producirse un rápido deterioro.
• Hidratación de líquidos por vía intravenosa
• Soporte vasopresor para el shock
• Monitoreo por:
  • Hipoglucemia
  • CID
  • Disfunción hepática
  • Disfunción renal

Prevención

• Evitar los mosquitos:
  • Repelente de insectos
  • Ropa protectora
  • Mosquiteras
  • Drenar y evitar el agua estancada
• Se recomienda la vacunación para:
  • Viajes a zonas endémicas
  • Residentes de regiones endémicas

Comparación de las Especies de Flavivirus

Diagnóstico Diferencial

• Malaria: enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos y causada por la especie Plasmodium. La malaria suele presentarse con fiebre, escalofríos, diaforesis, ictericia, dolor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia y deterioro renal. Un frotis de sangre muestra un anillo pleomórfico único. También se pueden realizar pruebas rápidas para detectar antígenos de Plasmodium. El tratamiento requiere un curso prolongado de múltiples medicamentos antipalúdicos.
• Fiebre de Lassa: fiebre hemorrágica causada por el virus de Lassa. La mayoría de las infecciones por fiebre de Lassa son leves y de tipo gripal. Algunos pacientes experimentan manifestaciones graves de edema pulmonar, hepatitis, hemorragias, inflamación facial, convulsiones, coma y shock. El diagnóstico se confirma con serología y PCR. La ribavirina se ha utilizado con éxito para tratar la fiebre de Lassa.
• Ébola: fiebre hemorrágica altamente contagiosa y potencialmente mortal causada por Ebolavirus. Los individuos afectados presentan síntomas de fiebre, malestar, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Estos síntomas pueden evolucionar a hemorragia, insuficiencia multiorgánica y shock. El diagnóstico se confirma por PCR, serología y microscopía electrónica de tejido o sangre. El tratamiento es de soporte.
• Leptospirosis: enfermedad causada por Leptospira interrogans. La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad leve parecida a la gripe, y las manifestaciones son bifásicas. En aproximadamente el 10% de las infecciones, se desarrolla una leptospirosis icterohemorrágica que se manifiesta con hemorragia, insuficiencia renal e ictericia. El cultivo bacteriano tarda semanas, por lo que se utilizan otras pruebas de diagnóstico, como la serología y la microscopía de campo oscuro. El tratamiento es principalmente con penicilina.
• Fiebre recurrente: enfermedad transmitida por vectores y causada por múltiples especies de la espiroqueta Borrelia. Los pacientes pasan por etapas recurrentes de fiebre, crisis y períodos afebriles. Puede producirse meningitis, ictericia, CID y miocarditis. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos y en la visualización de espiroquetas en frotis de sangre gruesos y finos. El tratamiento es con antibióticos, como doxiciclina, penicilina o ceftriaxona.
• Fiebre Q: infección bacteriana zoonótica causada por Coxiella burnetii. La presentación clínica de la fiebre Q puede variar, pero suele ser leve con síntomas similares a los de la gripe. Otras manifestaciones incluyen neumonía, hepatitis, endocarditis y meningitis aséptica. Se requiere un alto grado de sospecha para hacer el diagnóstico, y se ayuda de la serología y la PCR. Los antibióticos son el pilar del tratamiento.