Virus Chikungunya

Clasificación

Características Generales

Características básicas

Virus chikungunya:

• Familia Togaviridae
• Género Alphavirus
• Genoma:
  • ARN monocatenario de sentido positivo
  • Tamaño: 11,8 kb
• Propiedades:
  • Envuelto
  • La envoltura de bicapa lipídica tiene glicoproteínas codificadas por el virus, que median la unión y entrada celular:
    • E1: consiste en péptidos de fusión, que se disocian de E2 a pH bajo y facilitan la liberación de nucleocápsides en el citoplasma del huésped
    • E2: se une a los receptores celulares, lo que da lugar a una endocitosis mediada por receptores
  • Cápside icosaédrica pequeña

Epidemiología

Distribución geográfica:

• Brotes frecuentes:
  • África
  • Sudeste de Asia
• Subcontinente indio
• América del Sur e islas del Caribe
• Estados Unidos:
  • Casos reportados por viajeros a las áreas previamente mencionadas
  • Transmisión local observada en Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos

Patogénesis

Vectores

• Mosquitos del género Aedes
• Vectores principales (también transmiten el virus del Zika y el virus del dengue):
  • A. aegypti
  • A. albopictus

Reservorios

• Humanos
• Primates: el virus se observa en África y se mantiene en el ciclo selvático (e.g., primates salvajes, monos y mosquitos).

Transmisión

• Transmitido de mosquitos a humanos
• Transmisión vertical (poco común)
• Transfusión sanguínea (poco común)

Factores de riesgo del huésped

• Proximidad a criaderos de mosquitos
• La enfermedad grave puede ocurrir en:
  • Recién nacidos
  • Adultos ≥ 65 años
  • Personas con afecciones subyacentes como diabetes o enfermedad cardiovascular

Fisiopatología

• El virus chikungunya se introduce en la piel y el torrente sanguíneo humano a través de la picadura de un mosquito.
• La replicación viral ocurre en los fibroblastos dérmicos, luego en el torrente sanguíneo:
  • El virus invade y se replica directamente en las articulaciones y los músculos.
  • ↑ En citocinas proinflamatorias y células inflamatorias
• Puede producirse diseminación e invasión de otros órganos:
  • Hígado (células endoteliales)
  • Cerebro (células endoteliales y epiteliales)
  • Tejido linfoide (ganglios linfáticos y bazo)
• La enfermedad articular crónica se observa en hasta el 60% de los pacientes y es causada por:
  • Replicación viral persistente
  • Respuesta inmunitaria continua al ARN residual
  • Autoinmunidad

Presentación Clínica

Infección neonatal

La infección de recién nacidos se observa dentro de la 1ra semana posterior al parto. Los signos y síntomas incluyen:

• Fiebre
• Escasa alimentación
• Edema
• Erupción
• Trombocitopenia
• Enfermedad neurológica (meningoencefalitis)

Infección de niños y adultos

El período de incubación es de 3–7 días. Los síntomas de la fiebre chikungunya aparecen dentro de la 1ra semana posterior a la infección e incluyen:

• Fiebre alta
• Artralgia y artritis debilitantes:
  • Bilateral y simétrica
  • Poliarticular: comúnmente involucra las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y tobillos
  • Los pacientes suelen estar en una postura flexionada debido al dolor.
  • El desarrollo de artritis crónica aumenta en pacientes ≥ 45 años y/o con osteoartritis preexistente.
• Cefalea
• Dolor muscular
• Erupción maculopapular (extremidades y tronco)
• Conjuntivitis
• Linfadenopatía

Pueden presentarse síntomas graves en personas con factores de riesgo:

• Encefalitis
• Miocarditis
• Hepatitis
• Insuficiencia renal
• Hemorragia

Diagnóstico

Diagnóstico

• Antecedentes clínicos: fiebre, dolor articular y exposición relevante (i.e., viajar o vivir en un área endémica)
• Pruebas confirmatorias:
  • Serología mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés) o anticuerpo fluorescente indirecto:
    • La IgM se detecta en el 5to día del inicio de los síntomas y puede persistir hasta por 3 meses
    • La IgG se detecta a las 2 semanas después del inicio de los síntomas
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) con transcripción inversa del ARN del virus chikungunya
  • Cultivo viral

Exámenes adicionales

Debido a que los complejos sintomáticos son similares y los pacientes pueden estar coinfectados con más de 1 virus, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la World Health Organization (WHO) recomiendan realizar pruebas para los virus chikungunya, dengue y zika en pacientes que presentan síntomas sospechosos.

Hemograma:

• Linfopenia
• Trombocitopenia

Otros hallazgos:

• ↑ Transaminasas hepáticas
• ↑ Creatinina

Tratamiento

Enfermedad aguda

El tratamiento de la fiebre chikungunya es sintomático:

• Analgesia:
  • Acetaminofén para el dolor y la fiebre
  • Evitar los AINE y aspirina hasta que se descarte fiebre del dengue (debido al riesgo de hemorragia).
• Hidratación

La erupción se resuelve espontáneamente y los síntomas generalmente mejoran en 1 mes.

Enfermedad postaguda

• Los síntomas pueden persistir o reaparecer, especialmente el dolor articular.
• Se pueden usar analgésicos como acetaminofén y/o AINE.
• Para la sinovitis grave y la elevación continua de los marcadores inflamatorios, se puede administrar un ciclo corto de glucocorticoides.
• Para síntomas ≥ 3 meses, se pueden administrar medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad como metotrexato y sulfasalazina.

Prevención

Evitar las áreas de reproducción de mosquitos mediante el control ambiental (i.e., sin agua estancada en los contenedores) y usar protección personal:

• Repelente de insectos
• Usar ropa protectora.
• Dormir bajo una mosquitera.

Comparaciones de Especies

El virus chikungunya y el virus de la encefalitis equina pertenecen al género Alphavirus y son las principales etiologías de encefalitis en los Estados Unidos.

Diagnóstico Diferencial

Afecciones que imitan la fiebre chikungunya aguda, que tienen un complejo sintomático similar y que pertenecen a la familia Flaviridae y al género Flavivirus:

• Virus del dengue: virus pequeño de ARN monocatenario de sentido positivo, que se transmite a los seres humanos por la picadura de un mosquito Aedes hembra. La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Los individuos sintomáticos pueden progresar a través de diferentes estadios. La fase febril incluye fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias y erupción maculopapular. En la fase crítica pueden producirse manifestaciones más graves de fuga capilar, hemorragia y shock. La resolución de los signos y síntomas se produce en la fase de convalecencia. Las pruebas de diagnóstico incluyen serología, pruebas de antígenos o PCR. El tratamiento es de soporte.
• Virus del Zika: un virus de ARN monocatenario de sentido positivo transmitido con mayor frecuencia por un mosquito A. aegypti. El virus también se puede transmitir por vía sexual y transplacentaria. La mayoría de los pacientes infectados son asintomáticos, pero algunos pueden presentar fiebre baja, erupción pruriginosa y conjuntivitis. El síndrome de Zika congénito es una infección fetal transplacentaria que se manifiesta con defectos oculares, microcefalia, espasticidad y convulsiones. El diagnóstico se realiza mediante PCR con transcripción inversa o serología. El tratamiento es principalmente de soporte. La prevención incluye el control de la población de mosquitos con repelente de insectos y ropa protectora.

Afecciones que se presentan como artritis crónica:

• Artritis reumatoide seronegativa: artritis inflamatoria en 3 o más articulaciones, que dura > 6 semanas. Las pruebas del factor reumatoide y del péptido citrulinado anticíclico son negativas y podrían presentarse de manera similar a la infección por chikungunya. La serología y los antecedentes (incluidos los viajes) distinguen la artritis reumatoide seronegativa de la infección por chikungunya.
• Artritis reactiva: artritis que se presenta concomitantemente con o después de una infección extraarticular. Las características incluyen oligoartritis asimétrica (que a menudo afecta a las extremidades inferiores), entesitis, dolor de espalda y dactilitis. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes (a menudo se observa infección gastrointestinal o urinaria) y descartando otras etiologías de artritis con estudios de laboratorio e imagenología.