Ventilación No Invasiva

Indicaciones

Definición

La ventilación no invasiva es el soporte respiratorio que no requiere una vía aérea invasiva artificial (como un tubo endotraqueal).

Tipos

• Ventilación con presión positiva no invasiva:
  • Se puede proporcionar con:
    • Presión positiva continua en la vía aérea
    • Presión positiva en la vía aérea binivel
  • Por lo general, se aplica con una máscara facial sellada que cubre tanto la nariz como la boca.
  • También se puede utilizar en forma de casco.
  • La presión positiva en la vía aérea permite que el reclutamiento alveolar participe en la oxigenación.
• Cánula nasal de alto flujo:
  • Otra forma de ventilación no invasiva que utiliza altas concentraciones de oxígeno, que pueden administrarse hasta 60 L/min a través de una cánula nasal de gran calibre.
  • A velocidades de flujo más altas, la cánula nasal de alto flujo genera una presión positiva al final de la espiración por encima del nivel fisiológico.

Indicaciones

La indicación de uso más común es la insuficiencia respiratoria aguda:

• Idealmente, para pacientes conscientes con respiración espontánea.
• Hipoxemia o hipercapnia de moderada a grave
• Aumento del esfuerzo respiratorio y taquipnea:
  • Uso de músculos accesorios, respiración con labios fruncidos
  • El objetivo es prevenir la fatiga.

Condiciones comunes que pueden ser adecuadas para la ventilación no invasiva:

• Insuficiencia respiratoria hipóxica aguda:
  • Infección/neumonía
  • Exacerbación de asma
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Atelectasias
  • Postraumático
• Insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda +/– insuficiencia respiratoria hipóxica aguda:
  • Exacerbación de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Exacerbación de insuficiencia cardíaca /edema pulmonar
  • Hipoventilación por sedación
  • Síndrome de hipoventilación por obesidad
  • Trastorno neuromuscular progresivo
• Nota: Los estudios han demostrado un beneficio en la mortalidad de la ventilación con presión positiva no invasiva en las exacerbaciones de la EPOC y la insuficiencia cardíaca.

Contraindicaciones

Si bien la ventilación no invasiva puede reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva y sus complicaciones asociadas, es esencial considerar cuidadosamente la selección de pacientes para evitar daños.

Las contraindicaciones comunes para la ventilación con presión positiva no invasiva incluyen:

• Paro cardíaco o respiratorio
• Mala protección de la vía aérea
  • Aumento de secreciones
  • Alteración de la tos/deglución
  • Estado mental alterado
• Traumatismo de la vía aérea superior/anomalía anatómica
• Hemodinámicamente inestable
• Cirugía maxilofacial reciente
• Vómitos incontrolables
• Negativa del paciente

Contraindicaciones para la cánula nasal de alto flujo:

• No hay contraindicaciones absolutas claras en este momento, ya que hay pocos estudios disponibles.
• Las posibles contraindicaciones incluyen:
  • Anomalías faciales que impiden un ajuste adecuado
  • Después de cirugía de la vía aérea superior

Ventilación con Presión Positiva No Invasiva

Parámetros básicos controlados por el operador

• Presión positiva al final de la espiración o presión positiva espiratoria en la vía aérea:
  • Presión restante en la vía aérea distal al final de la espiración
  • Mantiene los alvéolos abiertos para participar en la oxigenación
  • Puede ser ↑ para mejorar la oxigenación (↑ PaO₂)
  • Puede reducirse para ↓ oxigenación (↓ PaO₂)
• Presión positiva inspiratoria en la vía aérea (presión positiva inspiratoria; para presión positiva en la vía aérea binivel):
  • La cantidad de presión positiva administrada con cada inspiración.
  • ↑ Presión positiva inspiratoria → ↑ volumen corriente → ↑ ventilación → ↓ PaCO₂
  • ↓ Presión positiva inspiratoria → ↓ volumen corriente → ↓ ventilación → ↑ PaCO₂
  • Nota: Los cambios en la ventilación solo pueden ocurrir si la presión positiva espiratoria no cambia en la misma proporción.
• Fracción inspirada de oxígeno:
  • Porcentaje de oxígeno entregado directamente al individuo
  • ↑ Fracción inspirada de oxígeno → ↑ oxigenación
  • ↓ Fracción inspirada de oxígeno → ↓ oxigenación
• Note:
  • En presión positiva continua en la vía aérea: se utiliza una presión positiva al final de la espiración constante → proporciona presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio
  • En presión positiva en la vía aérea binivel: se utilizan presión positiva inspiratoria y presión positiva espiratoria → proporciona diferentes presiones para la inhalación y la exhalación

Bases fisiológicas

• Presión positiva constante en la vía aérea → mejora el reclutamiento alveolar → mejora la hipoxemia
• Presión positiva inspiratoria durante la inhalación, además de la presión positiva espiratoria/presión positiva al final de la espiración configurada, crea una ventilación binivel
  • El gradiente de presión entre la presión positiva inspiratoria y la presión positiva espiratoria se correlaciona con el volumen corriente administrado.
  • Esta relación regula en última instancia la eliminación de CO₂ .
• La ventilación no invasiva se puede utilizar para:
  • Mejorar la ventilación alveolar → mejorar la hipercapnia y la acidosis
  • Reclutar alvéolos y entregar ↑ Fracción inspirada de oxígeno → ayudar a revertir la hipoxia
    • Mantiene la vía aérea abierta y previene la hiperinflación dinámica de los alvéolos
    • Mejora el desajuste de ventilación/perfusión (V/Q)
  • Mejorar la dificultad respiratoria/trabajo respiratorio
  • Reducir la precarga y la poscarga del ventrículo izquierdo:
    • En consecuencia, el aumento de la poscarga del ventrículo derecho y la reducción de la precarga del ventrículo derecho
    • Puede ser beneficioso en la insuficiencia cardíaca izquierda, pero debe usarse con precaución en la insuficiencia cardíaca derecha

Cánula Nasal de Alto Flujo

Parámetros básicos controlados por el operador

Hay 2 parámetros que afectan la oxigenación:

• Tasa de flujo (generalmente optimizada primero para evitar niveles de Fracción inspirada de oxígeno > 60%, cuando sea posible)
• Fracción inspirada de oxígeno

Bases fisiológicas

• La cánula nasal de alto flujo entrega oxígeno calentado y humidificado para los siguientes efectos fisiológicos:
  • Elimina el CO₂ del espacio anatómico muerto
  • Puede generar un nivel moderado de presión positiva al final de la espiración → ↑ reclutamiento de alvéolos colapsados
  • Mayor comodidad (mejora el cumplimiento) a través de:
    • Humidificación y calentamiento de oxígeno.
    • Sin máscara
  • Puede tener menos efectos hemodinámicos que la ventilación con presión positiva no invasiva
  • Puede ↓ trabajo respiratorio
• Mejor utilizado en insuficiencia respiratoria hipóxica aguda:
  • Puede tener un papel en la insuficiencia respiratoria hipercápnica leve o moderada
  • Puede ser capaz de prevenir la intubación en individuos seleccionados
  • Se puede combinar fácilmente con vasodilatadores inhalados
  • A veces se utiliza la preintubación para el suministro de oxígeno

Complicaciones

La complicación más temida de la ventilación no invasiva es retrasar una intervención que podría salvar vidas debido a una mala selección de pacientes.

• La intubación no está exenta de riesgos, pero a menudo es necesaria en el entorno de cuidados intensivos.
• Retrasar la intubación en un individuo que se deteriora rápidamente puede resultar en una mayor mortalidad.

Complicaciones principales de la ventilación con presión positiva no invasiva

• Barotrauma (poco frecuente)
• Úlceras por presión/necrosis del puente nasal (por la máscara)
• Claustrofobia o ansiedad
• Aspiración por vómitos
• Hipotensión en caso de insuficiencia cardíaca derecha o hipovolemia
• Reducción de la comunicación

Complicaciones principales de la cánula nasal de alto flujo

• Epistaxis
• Distensión abdominal
• Aspiración
• Barotrauma (raro y de menor riesgo que la ventilación con presión positiva no invasiva y la ventilación mecánica)