Vasculitis

Descripción General

Definición

Las vasculitis son enfermedades de los vasos sanguíneos, con una inflamación de las paredes de los vasos que provoca hemorragias, isquemia y necrosis de los tejidos y órganos distales.

Clasificación

La siguiente clasificación es una adaptación de la Nomenclatura de Vasculitis de la International Chapel Hill Consensus Conference en 2012:

• Vasculitis de grandes vasos:
  • Arteritis de Takayasu
  • Arteritis temporal o arteritis de células gigantes
• Vasculitis de vaso medio:
  • Poliarteritis nodosa
  • Enfermedad de Kawasaki o síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos
  • Tromboangeítis obliterante, o enfermedad de Buerger
• Vasculitis de pequeños vasos:
  • Vasculitis asociada–anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos:
    • Granulomatosis con poliangeitis
    • Poliangeitis microscópica
    • Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, antes conocida como síndrome de Churg-Strauss
  • Vasculitis de pequeños vasos asociada a inmunocomplejos:
    • Enfermedad anti-membrana basal glomerular, antes conocida como síndrome de Goodpasture
    • Vasculitis crioglobulinémica
    • Vasculitis IgA, antes conocida como púrpura de Henoch-Schönlein
• Vasculitis de vasos variables:
  • Enfermedad de Behçet
  • Síndrome de Cogan
• Vasculitis de un solo órgano
  • Vasculitis primaria del SNC
  • Angeitis leucocitoclástica cutánea (por hipersensibilidad a medicamentos)
  • Aortitis aislada

Etiología

• Primaria: idiopática
• Secundaria:
  • Desencadenado por una infección viral (e.g., hepatitis B o C) o una toxina
  • Inducido por drogas
  • Relacionadas con enfermedades del tejido conectivo (e.g., lupus sistémico o artritis reumatoide)
  • Relacionado con malignidad

Fisiopatología

• Puede ser segmentaria o afectar a todo el vaso
• Leucocito polimorfonucleares responsables de la inflamación aguda
• Linfocitos responsables de la inflamación crónica
• La inflamación de la media de una arteria muscular destruye la lámina elástica interna.
• La resolución de la inflamación puede dejar fibrosis e hipertrofia intimal.
• La formación de coágulos secundarios puede estrechar la luz del vaso y causar isquemia y necrosis tisular.
• La inflamación parenquimatosa predominante es un patrón característico que afecta a órganos específicos en diferentes vasculitis.

Presentación Clínica

Arteritis de Takayasu

• Inusual
• Principalmente en mujeres asiáticas (< 50 años)
• Los síntomas inespecíficos pueden aparecer meses antes de los síntomas vasculares:
  • Fiebre
  • Malestar
  • Sudoración nocturna
  • Artralgias
  • Anorexia y pérdida de peso
• Dolor o sensibilidad de los vasos sanguíneos
• Pulsos desiguales o ausentes:
  • Carótida
  • Radial
  • Otras zonas de pulsos

Arteritis de células gigantes

• Asociada a la polimialgia reumática
• Edad media de inicio: 69 años
• Síntomas inespecíficos:
  • Fiebre
  • Pérdida de peso
  • Fatiga
• Específicos de la arteritis de células gigantes:
  • Sensibilidad sobre las arterias temporales
  • Cefalea unilateral
  • Amaurosis fugaz
  • Claudicación de la mandíbula

Poliarteritis nodosa

• Edad media de inicio: 45–50 años
• Los síntomas constitucionales pueden aparecer meses antes de los síntomas vasculares:
  • Fiebre y sudores nocturnos
  • Malestar y fatiga
  • Artralgias y mialgias
  • Anorexia y pérdida de peso
• Dolor abdominal (debido a la vasculitis de la arteria mesentérica)
• Hematuria (debido a la vasculitis de la arteria renal)
• Manifestaciones dermatológicas:
  • Púrpura
  • Nódulos
  • Ulceraciones
  • Livedo reticularis
• Mononeuritis múltiple (como la caída del pie o de la muñeca)
• 30% de asociación con hepatitis B, también con hepatitis C
• Los pulmones/arterias pulmonares no se ven afectados en la poliarteritis nodosa.

Enfermedad de Kawasaki

• Ocurre en los niños
• Presenta fiebre
• Conjuntivitis bilateral
• Mucositis (lengua de fresa)
• Erupción descamativa en manos y pies
• Linfadenopatía cervical
• Complicación potencial de enfermedad cardíaca, incluyendo aneurisma de la arteria coronaria

Granulomatosis con poliangeítis

• Edad media de inicio: 45–50 años
• Se presenta con nariz en silla de montar
• Sinusitis recurrente
• Epistaxis
• Hematuria
• La hemoptisis inexplicable siempre debe suscitar sospecha de hemorragia alveolar y vasculitis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos.
• Pruebas de laboratorio: proteinasa 3 (PR3)-anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos-positiva
• La biopsia muestra granulomas, hemorragia pulmonar, glomerulonefritis pauciinmune.

Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis

• Personas mayores con asma de nueva aparición
• Tos, síntomas alérgicos
• Puede tener pericarditis
• Erupción cutánea/nódulos
• Mononeuritis múltiple
• Los análisis de laboratorio muestran eosinofilia, 50% de mieloperoxidasa–anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos–positiva; radiografía de tórax anormal
• La biopsia de pulmón muestra infiltrados eosinófilos, necrosis y granulomas.

Anti-membrana basal glomerular

• Síntomas constitucionales durante algunas semanas (malestar, pérdida de peso, fiebre o artralgias)
• El 90% se presenta con características clínicas de glomerulonefrítis rápida (hematuria, hipertensión, edema, proteinuria).
• 25%–60% de los individuos presentan una hemorragia alveolar concomitante.
• Mieloperoxidasa–anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos-positivo

Vasculitis crioglobulinémica

• Presentación relacionada con las crioglobulinas del suero que precipitan en temperaturas frías y se disuelven tras recalentamiento y precipitación
• Púrpura palpable
• Isquemia digital
• Mononeuritis múltiple ocasional o hemoptisis
• Asociado con:
  • Hepatitis C
  • Mieloma múltiple
  • Trastornos linfoproliferativos
  • Enfermedades del tejido conectivo
  • Infecciones
  • Enfermedades hepáticas
• Crioglobulinas positivas, ↓ C3, C4 y factor reumatoide positivo
• Glomerulonefritis por inmunocomplejos

Vasculitis IgA

• Edad media de inicio: 17–26 años
• La vasculitis IgA de la piel no es lo mismo que la nefropatía IgA de Burger
• Erupción con púrpura palpable; autolimitada o tratada con esteroides

Enfermedad de Behçet

• Úlceras aftosas orales dolorosas recurrentes
• Úlceras genitales dolorosas recurrentes
• Lesiones cutáneas en el 80% de los individuos afectados:
  • Foliculitis
  • Erupción cutánea de tipo acnéico
  • Eritema nodoso
  • Raramente: erupción vasculítica purpúrica
• También puede tener manifestaciones trombóticas del SNC, gastrointestinal, oculares o venosas

Síndrome de Cogan

• Presenta lesiones inflamatorias oculares:
  • Queratitis intersticial
  • Uveitis
  • Episcleritis
• Síntomas de enfermedad del oído interno:
  • Pérdida auditiva neurosensorial
  • Disfunción vestibular
• Las manifestaciones vasculíticas pueden incluir arteritis de vasos de cualquier tamaño.

Angiitis leucocitoclástica cutánea

• También conocida como vasculitis por hipersensibilidad
• Se presume que se debe al suero o a drogas
• Vasculitis de pequeños vasos en un solo órgano, aislada en la piel, sin vasculitis sistémica o glomerulonefritis
• Misma presentación cutánea que las vasculitis de pequeños vasos sistémicas
• Lesiones con erupción purpúrica urticarial palpable y no palpable
• La biopsia con pruebas de inmunofluorescencia muestra una vasculitis leucocitoclástica.
• El tratamiento consiste en eliminar el agente agresor.

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

• Síntomas que pueden caracterizar o excluir una sospecha diagnóstica
• Fármacos y medicamentos que pueden causar vasculitis:
  • La hidralazina es la causa más común de vasculitis inducida por medicamentos.
  • El propiltiouracilo y el metimazol se utilizan para tratar el hipertiroidismo.
  • Minociclina
  • Cocaína
• Exposición a enfermedades infecciosas:
  • La hepatitis B está asociada a la poliarteritis nodosa.
  • La hepatitis C está asociada a la vasculitis crioglobulinémica.

Examen físico

• Identificar los sitios potenciales de afectación de la vasculitis y determinar la extensión de las lesiones vasculares.
• Erupción purpúrica palpable
• Neuropatía sensorial o motora
• Pulsos ausentes, desiguales o sensibles

Pruebas de laboratorio

La evaluación de laboratorio inicial en la sospecha de vasculitis incluye:

• Velocidad de eritrosedimentación (VES) y proteína C reactiva (PCR):
  • Inespecífica pero si ↑, indica un proceso inflamatorio agudo
  • ↑VES en arteritis de células gigantes, granulomatosis eosinofílica con poliangitis
• Hemograma
  • Puede mostrar anemia (normocrómica, normocítica), leucocitosis y trombocitosis consistente con proceso inflamatorio
  • ↑ Eosinófilos en granulomatosis eosinofílica con poliangitis
• Pruebas de función renal y hepática: inespecíficas, pero detectan compromiso renal/ hepático
• Serologías por hepatitis B y C
  • Hepatitis B asociada con poliarteritis nodosa
  • Hepatitis C asociada con vasculitis crioglobulinémica
• Crioglobulinas séricas: ↑ en vasculitis crioglobulinémica
• Análisis de orina:
  • Inespecífica, pero detecta compromiso renal
  • Puede mostrar:
    • Proteinuria
    • Hematirua
    • Cilindros celulares
  • Hemocultivos para excluir infección

Las pruebas adicionales pueden incluir:

• Anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés) o factor reumatoideo:
  • Puede indicar una condición reumatológica de base
  • Las vasculitis crioglobulinémicas a menudo presentan factor reumatoideo positivo
• Niveles de complemento:
  • ↓ C3, C4 en la crioglobulinemia
  • ↓ C3 y tal vez C4 en vasculitis asociada a lupus
• Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (pueden indicar la presencia de una vasculitis asociada a ANCA):
  • Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinuclear (pANCA, anti-MPO):
    • Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis
    • Anti-membrana basal glomerular
    • Poliangtiis microscópica
    • Vasculitis asociada a ANCA inducida por medicamentos
    • Vasculitis limitada al riñón (pauci-inmune)
  • Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos citoplasmático (cANCA, anti-PR3):
    • Granulomatosis con poliangeitis
    • Menos común en vasculitis asociada a ANCA inducida por medicamentos

Imagenología

• Radiografía de tórax si hay síntomas pulmonares o hemoptisis
• Imágenes vasculares con TC y RM/RM con angiografía para la sospecha de vasculitis de grandes vasos:
  • RM con angiografía de la zona afectada para buscar estenosis o dilatación postestenótica
  • Ultrasonido vascular
• Arteriografía dirigida por catéter si no hay tejido disponible para la biopsia

Biopsia

• La biopsia de la arteria afectada es el gold standard.
• Puede verse en una biopsia de la arteria temporal en arteritis de células gigantes:
  • Engrosamiento granulomatoso
  • Células plasmáticas y linfocitos en la media y la adventicia
  • Fibrosis

Tratamiento

• Medicamentos inmunosupresores:
  • Corticosteroides
  • No biológicos:
    • Metotrexato
    • Azatioprina
    • Micofenolato
    • Leflunomida
    • Ciclofosfamida
  • Biológicos:
    • Tocilizumab
    • Rituximab
• Antihipertensivos, si están indicados
• Antivirales, si están indicados, para la hepatitis B o C
• Inmunoglobulina intravenosa para la enfermedad de Kawasaki
• Para arteritis de células gigantes:
  • Comenzar con esteroides incluso antes de la biopsia, si se sospecha clínicamente.
  • Si no se trata, complicación potencial de ceguera
• Suspender el medicamento perjudicial en poliangeitis microscópica y Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis.

Diagnóstico Diferencial

• Lupus eritematoso sistémico (LES): enfermedad crónica, autoinmune e inflamatoria que provoca el depósito de inmunocomplejos en los órganos, dando lugar a manifestaciones sistémicas. La presentación incluye erupción malar, artritis no destructiva, nefritis lúpica, serositis, citopenias, enfermedad tromboembólica, convulsiones y/o psicosis. El diagnóstico se realiza mediante el hallazgo de anticuerpos antinucleares, anticuerpos específicos del LES y hallazgos clínicos específicos. El tratamiento es con corticosteroides, hidroxicloroquina e inmunosupresores.
• Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): virus de ARN monocatenario perteneciente a la familia Retroviridae. El VIH es el agente etiológico del SIDA. El virus ataca a los linfocitos T CD4+, a los macrófagos y a las células dendríticas. Se presenta con síntomas constitucionales, infecciones oportunistas y neoplasias. El diagnóstico se realiza mediante inmunoensayo enzimático para el VIH-1 y 2. El tratamiento es con antirretrovirales combinados.
• Aterosclerosis: forma común de enfermedad arterial en la que el depósito de lípidos forma una placa en las paredes de los vasos sanguíneos. La aterosclerosis es una enfermedad incurable, para la que existen factores de riesgo que a menudo pueden reducirse mediante un cambio en el estilo de vida y el comportamiento del individuo. Las manifestaciones de la aterosclerosis dependen de los vasos específicos afectados e incluyen, sobre todo, la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad carotídea y la enfermedad vascular periférica.
• Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo heterogéneo de trastornos hereditarios del tejido conectivo que se caracteriza por una piel hiperextensible, articulaciones hipermóviles y fragilidad de la piel y el tejido conectivo. El síndrome se debe a defectos genéticos que afectan al procesamiento y la síntesis del colágeno. El diagnóstico es principalmente clínico, pero se confirma mediante pruebas genéticas. No existe ningún tratamiento curativo.
• Displasia fibromuscular: angiopatía no aterosclerótica, no inflamatoria, de tamaño medio, debida a la fibroplasia de la pared del vaso. Esta fibroplasia conduce a complicaciones relacionadas con la estenosis arterial, el aneurisma o la disección. El diagnóstico se confirma con imagenología y el tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, antihipertensivos y, potencialmente, revascularización.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: afección potencialmente mortal debida a una deficiencia de ADAMTS13. La presentación clínica puede consistir en trombocitopenia, anemia hemolítica, hematuria, síntomas gastrointestinales, síntomas neurológicos y afectación renal. El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y las pruebas de laboratorio. El tratamiento incluye el intercambio de plasma y las terapias inmunosupresoras.
• Leucemia mieloide aguda: neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación incontrolada de células precursoras mieloides. La presentación clínica consiste en fatiga, hemorragias, fiebre e infecciones relacionadas con la anemia, la trombocitopenia y la falta de leucocitos funcionales. El diagnóstico se realiza mediante un frotis de sangre periférica y un examen de biopsia de médula ósea que muestra mieloblastos. El tratamiento es principalmente con quimioterapia.