Varicocele, Hidrocele y Espermatocele

Varicocele

Definición

El varicocele es la dilatación del plexo venoso pampiniforme, que está conectado a la vena espermática interna o gonadal.

Epidemiología

• Afecta al 15%–20% de los hombres después de la pubertad
• Mayormente unilateral y del lado izquierdo
• Presentación bilateral en el 33% de los hombres

Fisiopatología

• Aumento de la presión venosa intravascular por compresión:
  • La vena gonadal izquierda drena en la vena renal (en ángulo recto).
  • «Efecto del cascanueces»:
    • ↑ Presión venosa renal izquierda debido a la posición anatómica de la vena renal izquierda (la vena está comprimida entre la aorta y la arteria mesentérica superior).
    • Presión elevada de la vena renal → ↑ presión de la vena gonadal izquierda → flujo sanguíneo retrógrado hacia el testículo
    • Efecto: dilatación de la vena y del complejo venoso pampiniforme
• Secundariamente, los tumores/masas (lado derecho) pueden producir el mismo efecto.

Presentación clínica

• Generalmente indolora
• La aparición aguda de un dolor sordo puede indicar un evento trombótico.
• Atrofia testicular por aumento leve de la temperatura escrotal
• Puede presentarse con infertilidad

Diagnóstico

Evaluación:

• Examen físico:
  • Inspección genitourinaria general
  • Evaluar la atrofia testicular bilateralmente.
• Maniobras:
  • Maniobra de Valsalva: «bolsa de gusanos» a la palpación
  • Posición de pie: representación más prominente del varicocele
  • Posición supina: suele verse la descompresión y la desaparición de los varicoceles de bajo grado
• Grados I a III:
  • I: palpable solo con la maniobra de Valsalva
  • II: no es visible en la inspección, pero es palpable al ponerse de pie
  • III: visible en la inspección general

Imagenología (ultrasonido escrotal):

• Transiluminación: negativa
• Doppler: varios tubos anecoicos
• Delimitación del complejo venoso dilatado con flujo sanguíneo retrógrado

Tratamiento

Enfoque del tratamiento:

• Para hombres mayores (con familia completa): tratamiento conservador (exámenes rutinarios de seguimiento, soporte escrotal, medicamentos antiinflamatorios)
• Para los hombres jóvenes:
  • Análisis de semen normal: Controlar cada 1 o 2 años.
  • Atrofia testicular o semen anormal: cirugía (ligadura microquirúrgica de la vena gonadal vs. embolización venosa percutánea)

Consideraciones clínicas:

• Infertilidad: incapacidad de una pareja para concebir durante un periodo de 1 año después de haber intentado activamente quedar embarazada:
  • La evaluación consiste en el examen físico, análisis de semen y, a veces, un ultrasonido escrotal para descartar un varicocele subclínico.
  • Los varicoceles aumentan la temperatura en los testículos, disminuyendo la espermatogénesis.
• Carcinoma de células renales:
  • Suele ser asintomático, pero puede presentarse con dolor de costado o hematuria
  • Sospechar si el paciente tiene un varicocele del lado derecho.
  • El varicocele derecho se forma por el efecto compresivo de la masa renal (sobre los vasos sanguíneos) o por un trombo asociado:
    • Diagnóstico: masa renal en los estudios imagenológicos (vista transversal de estudio con contraste)
    • El tratamiento es la resección del tumor primario.

Hidrocele

Definición

El hidrocele es una acumulación de líquido peritoneal en la túnica vaginal que rodea los testículos. Si hay sangre, la condición se denomina hematocele.

Epidemiología y etiología

• En general, tiene una incidencia de aproximadamente el 5%.
• Causas:
  • Congénita: proceso vaginal permeable (salida del peritoneo parietal)
  • Adquirida: secundaria a una infección (e.g., filariasis) o un traumatismo

Fisiopatología

Multifactorial, compuesto por factores anatómicos y relacionados con los fluidos:

• Proceso vaginal persistente que permite el transporte de fluidos al escroto
• Deterioro de la absorción del líquido peritoneal
• Producción excesiva de líquido por causas iatrogénicas como:
  • Epidídimo-orquitis
  • Traumatismo
  • Torsión testicular

Presentación clínica

• Masa escrotal creciente e indolora (presentación más común)
• Dificultad para caminar
• Pesadez progresiva y dolor sordo en el escroto

Diagnóstico

• Examen físico:
  • Inspección genitourinaria general
  • Dificultad para palpar los testículos debido al saco líquido que los rodea
  • Piel escrotal tensa
• Maniobras:
  • Aplicar la luz de un bolígrafo al escroto y visualizar la transiluminación, que revela la presencia de líquido.
  • Ausencia de reducción de la inflamación
• Ultrasonido escrotal:
  • Transiluminación: positiva
  • Visualización del líquido hipoecoico (más oscuro) que rodea el testículo

Tratamiento

• Conservador: ropa interior de soporte escrotal y optimización del manejo de fluidos médicos
• Quirúrgico: escisión de la bolsa de hidrocele (si es sintomático)

Espermatocele

Descripción general

• El espermatocele es un quiste epididimario paratesticular con líquido que contiene esperma.
• Suele surgir de la cabeza (caput) del epidídimo

Fisiopatología

• Oclusión por células germinales aglutinadas
• Exposición gestacional al dietilestilbestrol
• Inflamación y cicatrización del epidídimo que provoca adherencias con formación de colecciones loculadas que contienen espermatozoides

Presentación clínica

• Masa escrotal incidental en el examen
• Generalmente indolora
• Dolor, molestia y pesadez del testículo afectado en las variantes más grandes

Diagnóstico

• Examen físico: A menudo, la masa se localiza en la cabeza del epidídimo.
• Imagenología:
  • Ultrasonido escrotal: lesiones quísticas del epidídimo
  • Doppler color: aspecto/signo característico de «tormenta de nieve» (movimiento de ecos internos lejos del transductor, lo que indica partículas sólidas)

Tratamiento

• Conservador: exámenes escrotales en serie, ropa interior de soporte escrotal
• Médico: analgésicos orales con AINE para pacientes con dolor escrotal
• Quirúrgico: espermatocelectomía

Diagnóstico Diferencial

La inflamación o masa escrotal tiene los siguientes diagnósticos diferenciales:

• Cáncer de testículo: el tumor sólido más frecuente que afecta a los hombres de 15–35 años. El cáncer de testículo suele presentarse como una masa testicular indolora. La exploración muestra una masa firme, con transiluminación negativa en el ultrasonido. El tratamiento inicial de un tumor primario es la orquiectomía radical.
• Canal inguinal y hernias: abultamiento en la zona inguinal o en el escroto debido a la herniación del intestino o del epiplón a través del canal. Las hernias inguinales indirectas son el tipo más común de hernia y la mayoría son congénitas. El diagnóstico se realiza mediante la exploración física con esfuerzo del paciente, y en el ultrasonido se observa una transiluminación negativa. El tratamiento es la reparación quirúrgica cuando está indicada.
• Edema generalizado (cirrosis hepática): El edema escrotal también se produce en condiciones asociadas a la hipoproteinemia y al aumento de la presión hidrostática, como la cirrosis hepática. El aumento de volumen no se localiza solo en el escroto, sino que es sistémico, a menudo en el abdomen (ascitis) y en las extremidades inferiores. El tratamiento implica abordar la condición subyacente.