Tumores Hepáticos Malignos Poco Frecuentes

Colangiocarcinoma

Epidemiología y etiología

• Segundo tumor hepático primario maligno más frecuente
• Representa el 7.6% de las muertes por cáncer en el mundo y el 3% de las muertes por cáncer en los Estados Unidos
• Es muy común en los países del sudeste asiático debido a la mayor prevalencia de la infestación por la duela del hígado:
  • Tailandia
  • Laos
  • Camboya

Patogénesis y factores de riesgo

Trastornos genéticos:

• Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no polipósico)
• Fibrosis quística
• Papilomatosis biliar múltiple

Toxinas:

El colangiocarcinoma se asocia con trabajar en las siguientes industrias:

• Automóviles
• Caucho
• Química
• Acabados de madera

Lesiones precursoras/pre-malignas:

• Neoplasia intraepitelial biliar: puede convertirse en colangiocarcinoma
• Tumores del sistema hepatobiliar productores de mucina, tipos no invasivos e invasivos

Otras causas:

• Las condiciones inflamatorias crónicas que afectan a los conductos biliares → la lesión y la reacción promueven la adquisición de mutaciones conductoras del cáncer
• Colangitis esclerosante primaria
• Infestación por duelas del hígado (Opisthorchis y Clonorchis spp.)
• Hepatolitiasis (colangitis piógena recurrente)
• Enfermedades hepáticas crónicas que predisponen al carcinoma hepatocelular:
  • Hepatitis B y C
  • Enfermedad de hígado graso no alcohólico

Patología

• Surge de las células epiteliales de los conductos biliares intra y extrahepáticos
• Masa o masas firmes, de color blanco grisáceo
• Tumor de Klatskin: tumor extrahepático en la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo; representa el 60%–70% de los tumores extrahepáticos
• Conducto biliar común: 30%–40% de los tumores extrahepáticos
  • Se descubren antes porque provocan ictericia obstructiva de forma precoz
  • La morfología varía: sólida, infiltrativa o papilar
• Aspecto microscópico:
  • Adenocarcinoma, bien a moderadamente diferenciado
  • Estroma fibroso abundante
  • La invasión linfovascular y perineural son comunes.
  • También se produce un carcinoma hepatocelular-colangiocarcinoma combinado.

Presentación clínica

• Síntomas relacionados con la obstrucción biliar (ictericia, prurito)
• Pérdida de peso
• Masa hepática sintomática: Malestar en el cuadrante superior derecho

Diagnóstico

El colangiocarcinoma puede detectarse fortuitamente en la imagenología o puede presentarse con síntomas.

Estudios de laboratorio:

• Evaluar la colestasis:
  • Fosfatasa alcalina
  • Gamma-glutamiltransferasa (GGT)
  • Bilirrubina (total, directa e indirecta)
• La AST y la ALT pueden ser normales o estar mínimamente elevadas.
• Biomarcadores:
  • Antígeno de carbohidratos (CA 19-9, por sus siglas en inglés)
  • Antígeno carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés)
  • Ambos suelen estar elevados.

Imagenología:

• Ultrasonido para excluir una causa benigna de la obstrucción
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética:
  • Colangiocarcinoma extrahepático distal: dilatación ductal intrahepática y extrahepática
  • Colangiocarcinoma perihiliar: dilatación ductal intrahepática con conductos extrahepáticos de calibre normal
  • Colangiocarcinoma intrahepático: lesión de masa
• Biopsia: si la imagenología no es concluyente

Tratamiento

• Resección quirúrgica
• Quimioterapia neoadyuvante o adyuvante

Pronóstico

• El pronóstico global es malo: 20%–40% de supervivencia tras la resección quirúrgica
• La enfermedad metastásica está presente en el 50%–60% de los pacientes en el momento de la presentación.
• Las recidivas son comunes después de la cirugía.
• Favorable si los márgenes de resección quirúrgica son negativos y no hay afectación de los ganglios linfáticos.

Hepatoblastoma

Epidemiología y etiología

• La neoplasia hepática primaria más frecuente en la primera infancia
• 1% de todas las neoplasias infantiles
• Proporción niños:niñas de 2:1
• La mayoría se produce en los dos primeros años de vida.
• Surge de las células primitivas

Patogénesis y factores de riesgo

• Prematuridad con muy bajo peso al nacer
• Exposición temprana a la infección por hepatitis B
• Atresia biliar
• Condiciones genéticas:
  • Síndrome de Beckwith-Wiedemann
  • Poliposis adenomatosa familiar
  • Trisomía 21

Patología

• Lesiones únicas o múltiples bien circunscritas, de hasta 20 cm (8 pulgadas)
• Hemorragia y necrosis debido al rápido crecimiento
• Microscópicamente:
  • Células hepáticas malignas, en distintas fases de maduración
  • Componentes mesenquimales dispersos, incluyendo hueso y cartílago

Presentación clínica

• A menudo son asintomáticos en su presentación
• Distensión abdominal, masa abdominal de rápido crecimiento
• Anorexia, pérdida de peso
• Fatiga
• La enfermedad está avanzada para el momento del diagnóstico en el 40% de los pacientes, con metástasis pulmonares en el 20% de los casos.
• La muerte puede ocurrir por la ruptura del tumor, y puede ser la 1era manifestación de la enfermedad.

Diagnóstico

• Los niveles séricos de alfa-fetoproteína son notablemente elevados.
• Imagenología: Se pueden utilizar todas las modalidades.
  • Ultrasonido
  • TC
  • RM
  • Gammagrafía ósea con radionúclidos
  • Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés)
• Biopsia: se prefiere la biopsia quirúrgica abierta (si no se reseca el tumor) debido a la alta vascularidad del tumor

Tratamiento

• Resección quirúrgica
• Quimioterapia neoadyuvante o adyuvante
• Puede utilizarse la radioterapia adyuvante.

Pronóstico

La tasa de supervivencia global ha mejorado mucho en las últimas 4 décadas y ahora se sitúa en el 81%.

Tumores Mesenquimales

Hemangioendotelioma epitelioide

El hemangioendotelioma epitelioide es una neoplasia vascular maligna de bajo grado.

• Epidemiología: más frecuente en mujeres que en hombres
• Patología:
  • El tumor surge alrededor de las venas de tamaño mediano y grande.
  • Los canales vasculares son discretos; +/- calcificación, fibrosis
  • Las células neoplásicas son regordetas y a menudo cúbicas.
• Presentación clínica:
  • Dolor abdominal
  • Masa abdominal
  • Pérdida de peso
  • Malestar
• Tratamiento:
  • La escisión quirúrgica es curativa en la mayoría de los casos
  • Tasa de recurrencia del 40%.
  • El 20%–30% de los hemangioendoteliomas epitelioides hacen metástasis.
  • El 15% de los pacientes fallecerá a causa de su tumor.

Angiosarcoma

El angiosarcoma es una neoplasia vascular maligna de alto grado.

• Epidemiología:
  • Es el sarcoma más común que surge en el hígado
  • La mayoría de los pacientes son de edad avanzada (> 60 años)
  • Hombres > mujeres
• Etiología: varios factores de riesgo son responsables del 25% de los casos, e incluyen:
  • Cloruro de vinilo
  • Arsénico (e.g., en pesticidas)
  • Esteroides anabólicos
  • Anticonceptivos orales
  • Radiación
  • Dióxido de torio
• Patología:
  • La morfología varía de tumores bien diferenciados que se asemejan a los hemangiomas hasta las lesiones anaplásicas.
  • Forma varios nódulos hemorrágicos de tamaño variable
  • A menudo se ve afectado todo el hígado.
  • Invade y crece en los sinusoides y las ramas de la vena porta y hepática
  • La inmunotinción muestra positividad para los marcadores vasculares.
• Presentación clínica:
  • Dolor abdominal
  • Fatiga
  • Ictericia
  • Ascitis
  • Pérdida de peso
  • Hepatomegalia, +/- esplenomegalia
  • Trombocitopenia
• Tratamiento: escisión quirúrgica
• Pronóstico:
  • Las metástasis ocurren de manera frecuente y rápida en el bazo, los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos y las glándulas suprarrenales.
  • La insuficiencia hepática y la hemorragia intraabdominal debidas a la ruptura hepática son causas comunes de muerte.
  • La supervivencia a los 5 años es de aproximadamente el 30%.

Mnemotecnia

Los factores de riesgo del angiosarcoma hepático pueden recordarse como «VAT» (en inglés):

• V – Vinyl chloride (Cloruro de vinilo)
• A – Arsenic (Arsénico)
• T – Thorium dioxide (Dióxido de torio)

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones abarcan las lesiones benignas más importantes incluidas en el diagnóstico diferencial de una masa sólida en el hígado:

• Hemangioma hepático (hemangioma cavernoso): la lesión hepática benigna más frecuente. Es más común en las mujeres que en los hombres. Suele ser asintomática y tiene un excelente pronóstico.
• Hiperplasia nodular focal: proliferación de hepatocitos hiperplásicos que rodean una cicatriz estrellada central. Es más común en las mujeres que en los hombres. El tratamiento incluye la embolización transarterial, la ablación por radiofrecuencia y la resección quirúrgica.
• Adenoma hepatocelular (adenoma hepático): se desarrolla en un hígado normal. Es una lesión solitaria que afecta principalmente a mujeres jóvenes que utilizan medicamentos que contienen estrógenos y a pacientes con enfermedad del almacenamiento de glucógeno o síndrome metabólico. El tratamiento incluye la observación y la vigilancia, la embolización transarterial y la resección quirúrgica.
• Nódulos regenerativos: suelen verse en la cirrosis como respuesta a una lesión hepática; consisten en proliferaciones de hepatocitos y estroma.