Tumor de Wilms

Descripción General

Epidemiología

• Es la neoplasia renal más frecuente en los niños.
• Representa el 6%–7% de todas las neoplasias en niños
• 500 nuevos casos al año en Estados Unidos
• Incidencia de aproximadamente 7 casos/millón de niños < 15 años en Estados Unidos:
  • Dos-tercios de los casos son diagnosticados antes de los 5 años de edad.
  • El 95% de los casos se diagnostican antes de los 10 años de edad.
• Edad mediana al momento de diagnóstico para:
  • Enfermedad unilateral:
    • Niños: 37 meses
    • Niñas: 43 meses
  • Enfermedad bilateral:
    • Niños: 24 meses
    • Niñas: 31 meses
• Las anomalías congénitas asociadas se diagnostican a una edad más temprana.
• Los afroamericanos tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
• Los asiáticos tienen un riesgo significativamente menor de desarrollar la enfermedad.

Etiología

• Generalmente ocurre de forma esporádica
• Aproximadamente el 10%–20% tiene un síndrome de malformación múltiple:
  • Síndrome «WAGR» (por sus siglas en inglés): deleción cromosómica del gen WT1 en 11p13
    • W – Wilms tumor (tumor de Wilms)
    • A – Aniridia (aniridia)
    • G – Genitourinary abnormalities (anomalías genitourinarias)
    • R – Mental Retardation (discapacidad intelectual)
  • Síndrome de Beckwith-Wiedemann: mutaciones de microduplicación en el gen WT2 en 11p15
    • Tumor de Wilms (en el 5%–10%)
    • Macrosomía
    • Macroglosia
    • Hemihipertrofia
    • Onfalocele
    • Ojos prominentes
    • Pliegues en las orejas
    • Riñones agrandados
    • Hiperplasia pancreática
    • Hipoglucemia neonatal
  • Síndrome de Denys-Drash: mutación puntual en la línea germinal en el 8vo o 9no exón del gen WT1
    • Tumor de Wilms
    • Pseudohermafroditismo masculino: puede presentar testículos no descendidos por disgenesia gonadal
    • Esclerosis mesangial difusa en los riñones: proteinuria en la infancia, que progresa a síndrome nefrótico e insuficiencia renal

Fisiopatología

• Asociado a un desarrollo renal aberrante:
  • Desarrollo glomerular o tubular anormal en la proliferación del blastema metanéfrico
  • Se cree que surge de restos nefrogénicos o nefroblastomatosis (que son focos de células inmaduras o embrionarias persistentes):
    • Están presentes en el 1% de los riñones de los recién nacidos y sufren regresión en la primera infancia.
    • Presente en el 35% de los tumores de Wilms unilaterales y en casi el 100% de los bilaterales
• Oncogénesis:
  • Se cree que ocurre por cambios genéticos que desencadenan estos restos nefrogénicos
  • Se asocia a una mutación de pérdida de función en varios genes supresores de tumores y de transcripción:
    • WT1
    • WT2
    • p53
    • FWT1
    • FWT2
• Algunos tumores no presentan ninguna de las mutaciones genéticas mencionadas, lo que sugiere que otros genes desconocidos pueden estar implicados en el tumor de Wilms.

Presentación Clínica

Manifestaciones

• La mayoría se presenta solo con una masa lisa, firme e indolora que no cruza la línea media.
• Otros síntomas menos comunes:
  • Dolor abdominal
  • Hematuria
  • Fiebre
  • Hipertensión
• Un subgrupo de pacientes presenta una hemorragia subcapsular:
  • Aumento rápido del volumen abdominal
  • Anemia
  • Hipertensión
  • Fiebre

Examen físico

• Examen abdominal general con el paciente en posición supina:
  • Inspeccionar visualmente el abdomen y el costado.
  • Evaluar si hay masa palpable.
  • Se requiere un examen físico cuidadoso si se sospecha de un tumor de Wilms (la palpación vigorosa aumenta el riesgo de ruptura y derrame quirúrgico del tumor).
• Examen genitourinario general para evaluar las condiciones sindrómicas
• Examen ocular para evaluar la aniridia
• Evaluar la hemihipertrofia de las extremidades.

Diagnóstico

Tamizaje

Ultrasonido abdominal seriado para los que tienen riesgo de tumor de Wilms:

• Niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihiperplasia aislada: cada 3 meses hasta los 7 años
• Niños con WAGR y síndromes asociados a WT1: cada 3 meses hasta los 5 años
• Hermanos de un paciente con tumor de Wilms familiar: cada 3 meses hasta los 8 años
• Hijos de supervivientes del tumor de Wilms bilateral: cada 3 meses hasta los 8 años

Diagnóstico imagenológico y estudios de laboratorio

• Ultrasonido abdominal (renal): detecta la hidronefrosis y una masa renal multiquística
• TC con contraste o RM de abdomen: para evaluar mejor la naturaleza o la extensión de la enfermedad
• TC de tórax:
  • Para determinar si hay metástasis de pulmón
  • Biopsia si hay un nódulo sospechoso
• El diagnóstico definitivo se realiza mediante una biopsia:
  • El tumor es un patrón mixto de 3 tipos de células:
    • Células blastemales
    • Células estromales
    • Células epiteliales
  • Las proporciones varían, lo que da lugar a múltiples aspectos.
  • Tumor de Wilms anaplásico:
    • Se observan núcleos grandes y distorsionados + figuras mitóticas polipoides multipolares
    • Más común en la edad avanzada
    • Indicativo de un mal pronóstico
• Pruebas de laboratorio:
  • Análisis de orina:
    • Hematuria
    • Proteinuria en el síndrome de Denys-Drash
  • Panel metabólico para obtener la creatinina basal
  • Hemograma para determinar la hemoglobina de referencia (puede haber policitemia)
  • Pruebas de función hepática anormales si hay metástasis en el hígado

Estadificación

Del National Wilms Tumor Study (NWTS, por sus siglas en inglés)/Children’s Oncology Group (COG, por sus siglas en inglés):

• Estadio I:
  • Tumor confinado en el riñón y que se puede extirpar completamente
  • La cápsula renal está intacta.
  • No se realizó ninguna biopsia ni hubo derrame quirúrgico del tumor
  • No hay afectación de los vasos renales
  • No hay márgenes quirúrgicos positivos
  • Todos los ganglios linfáticos muestreados son negativos
• Estadio II:
  • El tumor ha crecido más allá del riñón, pero se puede extirpar completamente.
  • Puede haber extensión regional del tumor (penetración de la cápsula renal o invasión del seno renal).
  • Los vasos sanguíneos fuera del parénquima renal pueden contener un tumor.
  • Todos los ganglios linfáticos muestreados son negativos.
• Estadio III:
  • Restos tumorales residuales (escisión quirúrgica incompleta)
  • Tumor que penetra a través del peritoneo
  • Derrame quirúrgico del tumor o biopsia
  • Ganglios linfáticos regionales positivos (no en ganglios linfáticos distantes)
• Estadio IV:
  • Metástasis hematógena
  • Metástasis en los ganglios linfáticos fuera de la región abdominopélvica
  • Tumor dentro de la glándula suprarrenal
• Estadio V: afectación renal bilateral

Tratamiento

Tratamiento

Recomendaciones basadas en los ensayos del NWTS/COG:

• Depende del estadio y de la histología
• Estadio I y II:
  • Resección quirúrgica primaria
  • 19 semanas de vincristina y dactinomicina después de la cirugía
  • Si el paciente tiene anaplasia en estadio I o anaplasia focal en estadio II:
    • Añadir doxorrubicina.
    • Ampliar el régimen de quimioterapia a 25 semanas.
    • Añadir radioterapia.
  • Si el paciente tiene estadio II + anaplasia difusa:
    • Añadir carboplatino, ciclofosfamida y etopósido.
    • Retirar la dactinomicina.
    • Añadir la radioterapia.
    • Ampliar el régimen de quimioterapia a 30 semanas.
• Estadio III:
  • Resección quirúrgica primaria con muestreo de ganglios linfáticos
  • 25 semanas de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina después de la cirugía
  • Radioterapia
  • Si el paciente tiene marcadores moleculares de alto riesgo, ampliar el régimen de quimioterapia a 31 semanas.
  • Si el paciente tiene anaplasia difusa:
    • Añadir carboplatino, ciclofosfamida y etopósido.
    • Retirar la dactinomicina.
    • Ampliar el régimen de quimioterapia a 30 semanas.
• Estadio IV:
  • Resección quirúrgica primaria con muestreo de ganglios linfáticos
  • 25 semanas de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina después de la cirugía
  • Radioterapia
  • Si el paciente tiene marcadores moleculares de alto riesgo y/o un nódulo pulmonar con respuesta incompleta en 6 semanas, el tratamiento se ajusta en función de la respuesta individual del paciente.
  • Si el paciente tiene anaplasia focal:
    • Añadir carboplatino, ciclofosfamida y etopósido.
    • Retirar la dactinomicina.
    • Ampliar el régimen de quimioterapia a 30 semanas.
  • Si el paciente tiene anaplasia difusa:
    • Añadir carboplatino, ciclofosfamida e irinotecán.
    • Retirar la dactinomicina.
    • Ampliar el régimen de quimioterapia a 36 semanas.
• Estadio V (bilateral):
  • Vincristina, actinomicina y doxorrubicina preoperatorias durante 6 semanas
  • Cirugía (cirugía conservadora de nefronas siempre que sea posible)
  • Quimioterapia y radioterapia postoperatoria (decisión basada en la histopatología del tumor y la afectación de ganglios linfáticos)
  • El tratamiento postoperatorio se adapta según la histopatología y la respuesta individual del paciente.

Pronóstico

• Tasa de supervivencia a los 5 años > 90%
• Depende del estadio del tumor en el momento del diagnóstico
• Los pacientes con anaplasia difusa tienen el peor pronóstico.
• La edad influye en el pronóstico:
  • Una mayor edad en el momento del diagnóstico se asocia a un peor pronóstico.
  • Adultos: mayor tasa de toxicidad asociada al tratamiento
  • < 2 años de edad: menor tasa de recaída
• La causa de la muerte:
  • Relacionado con el tumor: 86%
  • Efectos tardíos de la terapia: 9%.
  • No relacionado con la enfermedad o los efectos de la terapia: 5%.
  • Desconocido: 1%.

Diagnóstico Diferencial

• Sarcoma de células claras de riñón: es la segunda neoplasia pediátrica más frecuente del riñón: Esta condición tiene mayores tasas de recaída y mortalidad que el tumor de Wilms. El hueso es un lugar común de metástasis. La patología muestra cordones y nidos de células tumorales pálidas con abundante matriz extracelular que está separada por una red de arcadas vasculares. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido o TC, y el tratamiento consiste en cirugía y quimioterapia.
• Tumor rabdoide del riñón: tumor renal altamente maligno que suele afectar a los niños < 2 años. En el momento del diagnóstico, el tumor suele estar avanzado, con metástasis en los pulmones, los ganglios linfáticos, el abdomen, el cerebro, el hígado y los huesos. La tasa de mortalidad es elevada (> 80%) en el año del diagnóstico. Imagenología abdominal: para el diagnóstico se utilizan el ultrasonido y la TC con biopsia, y el tratamiento es con quimioterapia.
• Nefroma mesoblástico congénito: masa renal benigna que se diagnostica durante el primer año de vida o mediante el ultrasonido prenatal. El nefroma mesoblástico congénito está asociado a la hipertensión y la elevación de renina y calcio. La masa suele ser infiltrante y requiere escisión quirúrgica.
• Carcinoma de células renales (CCR): Raro en la infancia, pero en el momento de la presentación la enfermedad suele estar ya avanzada en los niños en comparación con los adultos. Los supervivientes de neuroblastoma que se sometieron a radioterapia renal dirigida y a quimioterapia basada en compuestos de platino pueden tener un mayor riesgo de presentar un CCR. El diagnóstico se realiza con imagenología abdominal y el tratamiento es la escisión quirúrgica.
• Carcinoma medular renal: malignidad renal muy invasiva y poco frecuente: La enfermedad se observa esencialmente en pacientes con hemoglobinopatía falciforme, en particular el rasgo falciforme. El tumor es agresivo y se observa con metástasis temprana. El tratamiento es con escisión quirúrgica y quimioterapia.