Tuberculosis

Descripción General

Definición

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones y, en ocasiones, a otros órganos. La tuberculosis es causada por las bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis.

Epidemiología

• La TB es la enfermedad infecciosa más mortal del mundo, con aproximadamente 1,4 millones de muertes al año.
• El 30% de la población mundial está infectada con TB.
• El 10% de las personas infectadas desarrollarán la forma activa de la enfermedad.
• En 2019, 10 millones de personas contrajeron TB.
• La TB es la principal causa de muerte en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Incidencia: 2,7 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos (2019)
• Regiones con mayor incidencia de TB:
  • El sudeste de Asia
  • África
  • El Pacífico Occidental
• Factores de riesgo:
  • Pacientes institucionalizados
  • Uso de drogas intravenosas
  • VIH u otra inmunodeficiencia
  • Viajar a regiones de alto riesgo

Fisiopatología

Agente etiológico

El complejo M. tuberculosis es un grupo de especies que pueden causar TB en humanos u otros animales.

Especies clave:

• M. tuberculosis
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
• M. canetti

Caracteristicas:

• Ácido-alcohol resistencia:
  • Propiedad conferida por el ácido micólico
  • No destiñe con ácido-alcohol después de haber sido teñido con colorantes de anilina.
• Tinción de Gram:
  • Por lo general, no puede penetrar la pared celular cerosa de las bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis
  • Lo más común es que no produzcan manchas o resultados variables.
• Crecimiento lento
• Aerobios obligados

Factores de virulencia:

• Envoltura celular:
  • Constituyente principal: ácido micólico
  • El ácido micólico se une a los glicolípidos.
  • Los glicolípidos son responsables de la “formación de cordones” en el microscopio (corresponde en gran medida a la formación de granulomas).
• Catalasa-peroxidasa: resiste la respuesta oxidativa de la célula huésped
• Sulfátidos y dimicolato de trehalosa: desencadenan toxicidad
• Lipoarabinomanano: induce a las citoquinas

Transmisión:

• Exclusivamente aérea
• De pacientes con TB activa

Patogénesis

• El primer paso es la inhalación de gotículas.
• Las gotículas se depositan en los pulmones.
• 3 resultados posibles:
  • Eliminación de bacterias
  • Enfermedad activa primaria
  • Infección latente (la enfermedad clínica puede ocurrir muchos años después)

Enfermedad activa primaria:

• Proliferación de bacterias dentro de los macrófagos alveolares.
• Las citoquinas producidas por los macrófagos atraen a otras células fagocíticas.
• Se forma un tubérculo (estructura granulomatosa).
• El tubérculo se expande hacia el parénquima pulmonar → complejo de Ghon
• Luego, las bacterias pueden propagarse a los ganglios linfáticos que drenan el tejido → linfadenopatía
• Complejo de Ghon + linfadenopatía/calcificación → Complejo de Ranke
• Si las células inmunitarias no controlan la propagación, puede producirse bacteriemia con siembra de otros órganos → TB miliar
• Cuando las bacterias erosionan las vías respiratorias (granulomas caseificantes), el paciente se vuelve contagioso.
• La infección puede progresar a un estadio crónico con episodios de curación y posterior cicatrización de las lesiones.
• La erradicación espontánea es rara.

Infección latente:

• El riesgo de reactivación durante la vida es de 5%–10%.
• La inmunosupresión es un factor definitivo en la reactivación.
• Factores de riesgo:
  • VIH
  • Enfermedad renal
  • Diabetes
  • Esteroides
  • Linfoma
  • Edad avanzada
  • Tabaquismo

Presentación Clínica

TB primaria

• La enfermedad primaria sintomática solo se desarrolla en alrededor del 10% de las personas infectadas.
• Fiebre:
  • Síntoma más común
  • Mayormente baja, pero puede ser de hasta 39°C (102,2°F)
  • Dura hasta 10 semanas, pero en promedio de 14–21 días
• Dolor torácico pleurítico (puede o no estar asociado con derrame)
• Dolor retroesternal/interescapular (debido a linfadenopatía bronquial)
• Tos
• Fatiga
• Artralgia
• Faringitis

Reactivación de la TB

• Los segmentos apicales de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores son los más afectados, probablemente debido a:
  • Aumento de la tensión de oxígeno
  • Drenaje linfático deficiente
• El inicio de los síntomas es gradual; pueden pasar desapercibidos durante 2–3 años
  • Fiebre:
    • Primero baja, empeorando conforme avanza la enfermedad
    • Clásicamente diurna: picos por la tarde, afebril por la noche y en la madrugada
  • Sudoración nocturna
  • Tos:
    • Primero leve, empeora gradualmente
    • Inicialmente solo por las mañanas.
    • Se vuelve más productiva (esputo amarillo verdoso) a medida que avanza la enfermedad
    • Tos nocturna y hemoptisis: enfermedad avanzada
  • El neumotórax o los derrames pueden presentarse con disnea (raro).
  • Anorexia, emaciación, malestar
  • Úlceras en boca, lengua, laringe y esófago: se debe a las secreciones expectoradas, que están infectadas

TB extrapulmonar y miliar

• Puede desarrollarse en el curso de la enfermedad primaria o durante una reactivación.
• Hasta en el 15%–20% de los casos activos
• Más común en niños y personas inmunocomprometidas
• Manifestaciones extrapulmonares (pueden afectar cualquier sistema de órganos):
  • Pleuritis tuberculosa
  • Insuficiencia de la glándula suprarrenal
  • Meningitis
  • Espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott, infección por TB en > 1 vértebra)
  • Pericarditis constrictiva
  • Lupus vulgar (nódulos de color marrón rojizo que suelen aparecer en la cara alrededor de la nariz, los párpados, los labios, las mejillas, las orejas y el cuello)
  • Escrófula (linfadenitis cervical)
  • Piuria estéril
• TB miliar:
  • Propagación masiva de la infección a través de la sangre y los vasos linfáticos
  • Pequeñas lesiones granulomatosas a través de múltiples órganos.

Diagnóstico

Antecedentes

• Viajes a zonas endémicas
• Exposición a personas con infección activa conocida o sospechada
• VIH u otras inmunodeficiencias
• Trabajador sanitario
• Vivir en un albergue para personas sin hogar o en una institución correccional

Examen físico

• Los hallazgos suelen ser inespecíficos.
• Pulmonares:
  • Matidez a la percusión (derrames)
  • Crepitantes a la auscultación
  • Sonidos respiratorios distantes y huecos
• Extrapulmonares (depende de la afectación orgánica):
  • Linfadenopatía cervical
  • Hepatomegalia/esplenomegalia
  • Ascitis, ictericia
  • Meningismo, alteración del estado mental
  • Cambios en la piel (lupus vulgar)

Imagenología

• Radiografía de tórax:
  • Puede ser normal en la TB primaria
  • Linfadenopatía hiliar
  • Complejo de Ghon: ganglios linfáticos hiliares agrandados + sombra local
  • Foco de Assmann: infiltración infraclavicular
  • Derrame pleural
  • Reactivación de la TB:
    • Focos de Simon (pequeña cicatriz calcificada de la infección primaria)
    • Infiltrados en los segmentos apicales y en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.
    • Cavidades con niveles hidroaéreos
• Tomografía computarizada (TC):
  • Más sensible que la radiografía simple
  • Se usa si la radiografía de tórax no es específica o si se considera un diagnóstico alternativo

Identificación de laboratorio

• Esputo:
  • 3 muestras, al menos 1 en la madrugada
  • Frotis para bacilos ácido-alcohol resistentes
  • Cultivo de micobacterias
  • Prueba de amplificación de ácidos nucleicos
• Cultivo de micobacterias en sangre u orina: en pacientes con VIH o inmunocomprometidos
• Prueba cutánea de la tuberculina ((TST, por sus siglas en inglés); derivado proteico purificado (PPD, por sus siglas en inglés) o prueba de Mantoux)):
  • Inyección intradérmica de antígenos de la tuberculina
  • Puede detectar infección activa o latente
  • Se mide el área de induración en 48–72 horas; es positivo si:
    • > 5 mm en pacientes con VIH, con inmunosupresión o con contacto reciente con TB
    • > 10 mm en pacientes de países de alto riesgo, usuarios de drogas IV, personal médico y de laboratorio
    • > 15 mm en pacientes sin factores de riesgo conocidos de TB
• Ensayo de liberación de interferón-y (IGRA): sin distinción entre TB activa e inactiva

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

• El pilar del tratamiento son los medicamentos antimicobacterianos.
• Usualmente 2 fases de tratamiento: intensiva y de estabilización
• Se prefiere la terapia de observación directa (DOT):
  • Se administran medicamentos a los pacientes.
  • La administración por parte de los proveedores de atención médica garantiza el cumplimiento y la correcta administración.

Resumen de los regímenes antituberculosos

Prevención

• Detección de la TST para personas con alto riesgo
• Aislamiento de individuos con infección pulmonar activa
• Vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin):
  • Una forma no virulenta de M. bovis utilizada como vacuna viva para proporcionar inmunidad activa contra formas graves de TB
  • No recomendada como vacuna universal en países con baja carga de TB
  • Puede considerarse para algunas personas con alto riesgo de exposición: bebés y adolescentes < 16 años de edad en un país de alta incidencia
  • Un 70%–80% de efectividad contra las formas más graves de TB (TB miliar, meningitis tuberculosa)
  • Efecto reducido contra la TB respiratoria
  • Sin pruebas de eficacia en adultos > 35 años
  • Contraindicado en reacciones positivas a la tuberculina, SIDA o inmunosupresión
  • La administración de la vacuna dará como resultado una TST positiva.

Pronóstico

• El tratamiento con medicamentos antimicobacterianos tiene un 85% de éxito a nivel mundial.
• Tasa de mortalidad del 15% a nivel mundial
• La tasa de fracaso del tratamiento o recaída en los Estados Unidos es del 2,5%–5%

Diagnóstico Diferencial

• Bronquitis crónica: un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que involucra la inflamación de las vías respiratorias, lo que provoca tos productiva por > 3 meses en un año durante > 2 años consecutivos. El diagnóstico se establece mediante los antecedentes, el examen físico y las pruebas de función pulmonar. El tratamiento consiste en broncodilatadores y esteroides.
• Neumonía atípica: una forma de infección pulmonar que normalmente tiene un inicio y progresión lentos y se presenta con tos seca no productiva y síntomas extrapulmonares como fatiga, malestar general y cefaleas. El diagnóstico se realiza a partir de los antecedentes, el examen físico y la imagenología torácica. La neumonía atípica generalmente se trata con antibióticos.
• Infección por el complejo M. avium: una condición característica del SIDA. El complejo Mycobacterium avium es una infección oportunista causada por especies de micobacterias no tuberculosas que típicamente afecta a pacientes inmunocomprometidos. Se manifiesta con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea. El tratamiento incluye antibióticos (macrólidos y etambutol).
• Micosis pulmonares: enfermedades micóticas generalmente debidas a patógenos oportunistas que infectan a pacientes con inmunodeficiencias; incluye candidiasis, criptococosis y aspergilosis. Los síntomas pueden incluir tos, hemoptisis, disnea, fiebre, pérdida de peso y fatiga. El diagnóstico se realiza mediante la imagenología y el examen histológico. El tratamiento consiste en medicamentos antimicóticos sistémicos.
• Carcinoma bronquial: un tipo de cáncer de pulmón que surge dentro de las vías respiratorias principales. Frecuentemente, se presenta con tos, hemoptisis y síntomas constitucionales. El diagnóstico se establece mediante la imagenología y la biopsia. El tratamiento depende del estadio e incluye resección quirúrgica, radiación adyuvante y quimioterapia.
• Enfermedades granulomatosas:
  • Sarcoidosis: una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes, típicamente en los pulmones y, con menos frecuencia, en el hígado, los ojos y la piel. La sarcoidosis pulmonar se presenta con tos, disnea, dolor torácico y síntomas constitucionales. El diagnóstico definitivo se establece por histología. Algunos casos son autolimitados, mientras que otros se tratan con esteroides y medicamentos inmunosupresores.
  • Neumoconiosis: enfermedad profesional que consiste en un grupo de enfermedades pulmonares intersticiales restrictivas causadas por la inhalación de polvo tóxico. Se presenta con tos y disnea progresiva. Se diagnostica por imagenología e histología. El tratamiento es en gran medida de soporte.
  • Histoplasmosis: una infección causada por el hongo Histoplasma capsulatum. Se presenta con síntomas de neumonía. También puede causar una infección sistémica difusa en personas inmunodeprimidas. El diagnóstico se establece histológicamente. El tratamiento consiste en medicamentos antimicóticos.