Trombosis Venosa Profunda

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

• Prevalencia de la TVP en la extremidad inferior: 1 por cada 1000 habitantes.
• La incidencia es ligeramente superior en los hombres y aumenta con la edad.
• Las trombosis venosas profundas (TVP) proximales tienen más probabilidades de provocar un tromboembolismo pulmonar (TEP).
  • El 10% de las TVP de la vena proximal de la pierna causarán un TEP.
  • El 50% de las TVP proximales no tratadas darán lugar a un TEP dentro de un plazo de 3 meses.
  • > del 90% de los TEP se deben a TVP en la parte inferior de la pierna.

Factores de Riesgo

Los 3 factores primarios (conocidos como tríada de Virchow) que contribuyen a la formación de TVP incluyen: estasis venosa, hipercoagulabilidad y daño endotelial vascular. Cualquier condición que empeore uno (o más) de estos tres factores aumenta el riesgo de formación de TVP.

Factores que resultan en daño endotelial:

• Hipertensión: El aumento de la tensión de cizallamiento provoca daños en el endotelio.
• Cirugía
• Colocación de catéteres vasculares (e.g., catéteres de hemodiálisis, catéteres centrales de inserción periférica, [ PICC, por sus siglas en inglés]): causa más común de TVP en las extremidades superiores
• Traumatismos y quemaduras, especialmente los que afectan la vasculatura
• Síndrome nefrótico
  • Conduce a la pérdida de proteínas anticoagulantes (e.g., antitrombina, proteínas C y S) a través de la orina debido al daño de las membranas glomerulares
  • Conduce a un aumento de la producción de fibrinógeno y otras proteínas procoagulantes en el hígado debido a la pérdida de proteínas y a la hipoalbuminemia

Factores que resultan en estasis venosa:

• Inmovilización (e.g., viajes largos en avión, después de una cirugía ortopédica): riesgo 20 veces mayor de desarrollar una TVP
• Insuficiencia cardíaca
• Policitemia

Factores que resultan en hipercoagulabilidad:

• Trombofilia hereditaria, más a menudo:
  • Factor V Leiden
  • Mutación del gen de la protrombina
  • Deficiencia de proteína C o S
  • Deficiencia de antitrombina
• Embarazo/uso de anticonceptivos orales (ACO): Los estrógenos aumentan la producción de factores de coagulación en el hígado.
• Cáncer
• Tabaquismo: Los gases oxidantes y otras sustancias químicas presentes en el humo del cigarrillo producen radicales libres que provocan la agregación de las plaquetas y un aumento de la producción de moléculas procoagulantes.
• Trombocitopenia inducida por heparina (HIT, por sus siglas en inglés)

Otros factores de riesgo y/o condiciones que afectan múltiples componentes de la triada de Virchow:

• TVP/tromboembolismo pulmonar previo: riesgo 30 veces mayor de TVP/TEP recurrente
• Antecedentes familiares
• Edad > 60 años
• Obesidad
• Enfermedades autoinmunes
  • Síndrome antifosfolípido
  • Lupus eritematoso sistémico (LES)
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
• Quimioterapia

Mnemotecnia

Para recordar los factores de riesgo de la TVP, piense THROMBOSIS.

• Travel (Viaje)
• Hypercoagulable/Hormone replacement therapy (HRT, en inglés) (Hipercoagulabilidad/Terapia de remplazo hormonal)
• Recreational drugs (Drogas recreativas)
• Old (age > 60) (Ancianos, edad > 60)
• Malignancy (Malignidad)
• Blood disorders (Trastornos sanguíneos)
• Obesity/Obstetrics (Obesidad/Obstetricia)
• Surgery/Smoking (Cirugía/Fumador)
• Immobilization (Inmovilización)
• Sickness (congestive heart failure [CHF]/myocardial infarction [MI], inflammatory bowel disease [IBD], nephrotic syndrome, vasculitis), (Enfermedad: insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio (IM), enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, vasculitis)

Fisiopatología

Lugar de inicio

• La TVP comienza en la zona de daño endotelial, usualmente cerca de las válvulas venosas.
• Los coágulos usualmente empiezan en los vasos profundos de las pantorrillas y se extienden proximalmente hacia las venas más grandes.
• Las venas más afectadas son:
  • Venas femoral, poplítea e ilíaca
  • Durante el embarazo: venas pélvicas

Composición del trombo

• Eritrocitos
• Plaquetas
• Fibrina

Tres mecanismos fisiopatológicos (tríada de Virchow)

1. Hipercoagulabilidad de la sangre:
   • Aumento de la síntesis de factores de coagulación
   • Aumento de la activación y adhesión de las plaquetas
   • Disminución de anticoagulantes
2. Daño endotelial: inflamación/traumatismo →
   • La exposición del factor von Willebrand (vWF) → provoca la activación de las plaquetas y la formación del tapón plaquetario
   • Exposición del factor tisular → activa la vía extrínseca en la cascada de coagulación → resulta en la formación de coágulos de fibrina.
3. Flujo/estasis anormal: inmovilización, incompetencia de la válvula venosa → estasis de sangre → mayor tiempo para la formación de coágulos.

Complicaciones de la TVP

• Tromboembolismo pulmonar:
  • Una condición en la que una arteria pulmonar está obstruida por una porción de trombo que se ha roto a partir de una TVP y ha viajado hasta el pulmón
  • Potencialmente mortal
  • Tiene efectos cardiovasculares y respiratorios (hipotensión e hipoxia)
• Síndrome postrombótico (complicación más común de la TVP proximal)
  • Los síntomas incluyen dolor e hinchazón.
  • Insuficiencia venosa crónica: Puede ocurrir disfunción valvular y de la pared venosa como resultado de fibrosis debida a inflamación alrededor del trombo.
  • Se desarrollan úlceras a largo plazo en las extremidades inferiores.
  • La movilidad puede estar reducida.
  • Algunos pacientes experimentan parestesias.
  • Ocurre en el 25%–50% de todos los pacientes con TVP

Presentación Clínica

• La mayoría de los casos son asintomáticos.
• Los síntomas/manifestaciones suelen ser unilaterales.
  • Dolor
  • Calor
  • Edema
  • Pulsos distales intactos
  • Fiebre (debido a la liberación de citoquinas)
  • Cordones palpables que representan la vena trombótica (hallazgo raro pero significativo)
  • Signo de Homan: dolor en la pantorrilla al realizar dorsiflexión del pie (no es sensible ni específico)
  • La 1era manifestación puede ser un tromboembolismo pulmonar (que se presenta con dolor torácico, disnea)
  • La TVP crónica puede ser asintomática y causar una insuficiencia venosa crónica.
• Flegmasia alba dolens «pierna dolorosa blanca»:
  • Ocurre con una oclusión masiva de los principales vasos profundos, pero con vasos colaterales persistentes y sin isquemia
  • Se presenta con edema, dolor y palidez sin cianosis
  • Puede progresar a flegmasia cerulea dolens y síndrome compartimental
• Flegmasia cerulea dolens «pierna dolorosa azul»:
  • Obstrucción de todas las venas de una extremidad → congestión venosa severa → flujo arterial limitado → isquemia → muerte tisular
  • Se presenta con edema, dolor, ausencia de pulsos y cianosis.

Diagnóstico

Primera línea, según el grado de sospecha

• Los criterios de Wells se utilizan para evaluar el riesgo de una TVP en función de la presentación del individuo (ver tabla)
• Si la sospecha de TVP es alta (puntuación de Wells > 2), la prueba de elección es el ultrasonido con Doppler. Los hallazgos diagnósticos que sugieren una TVP son los siguientes:
  • Lumen no comprimible
  • Masa hiperecoica
  • Disminución/ausencia de flujo
• Si la sospecha de TVP es baja (puntuación de Wells < 2), la primera prueba debe ser el dímero D.
  • Alta sensibilidad pero baja especificidad
  • Una prueba negativa (niveles normales/bajos de dímero D) descarta la TVP
  • Una prueba positiva (niveles elevados de dímero D) justifica la realización de un ultrasonido para su confirmación

Otras pruebas

• Tamizaje de cáncer adecuado para la edad (e.g., tacto rectal, mamografía, colonoscopia)
• Estudios de hipercoagulabilidad están indicados en pacientes con:
  • Antecedentes familiares de trastornos de la coagulación
  • Edad joven
  • Localización inusual del trombo
  • Reaparición
• Individuos hemodinámicamente estables con una TVP y signos de TEP (e.g., dolor torácico, disnea): tomografía computarizada (TC) contrastada de tórax
• Pacientes hemodinámicamente inestables con TVP y signos de TEP: ecocardiograma para visualizar la dilatación del ventrículo derecho
• Venografía
  • Anteriormente el estándar de oro
  • Se inyecta contraste en una vena dorsal del pie y se toman imágenes para detectar trombos obstruyentes.
  • Invasiva y rara vez se hace actualmente.

Tratamiento

La anticoagulación es el pilar del tratamiento de las TVP. Dependiendo de la situación, algunos individuos pueden requerir trombólisis, un procedimiento invasivo y/o anticoagulación de por vida.

Tratamiento inicial

• Opciones
  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
  • Heparina no fraccionada
  • Inhibidor indirecto del factor Xa: fondaparinux
  • Inhibidores directos del factor Xa: rivaroxaban, apixaban
  • Inhibidor directo de la trombina: dabigatran
• El medicamento es seleccionado en base a la experiencia del clínico, las comorbilidades del paciente y las preferencias del paciente.
• Contraindicaciones:
  • Sangrado activo
  • Hemorragia intracraneal aguda
  • Traumatismo mayor
  • Trastornos hemorrágicos severos
• Notas:
  • La warfarina no debe ser usada como tratamiento incial debido al corto periodo de hipercoagulabilidad desde su instauración
  • Se prefiere la heparina no fraccionada en pacientes con insuficiencia renal.

Prevención secundaria de la TVP

• Se administra durante 3-6 meses para prevenir la recurrencia (algunos individuos pueden requerir una terapia de por vida)
• La duración de la terapia depende de los factores de riesgo de recurrencia y hemorragia
• Opciones:
  • HBPM
  • Antagonistas de la vitamina K (warfarina):
    • Requiere un control regular del tiempo de protrombina (TP)
    • Numerosas interacciones farmacológicas
    • Contraindicada en el embarazo (teratogénico)
  • Inhibidores directos del factor Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban:
    • Por lo general, no es necesaria la monitorización
    • Más costosos
  • Inhibidores de la trombina: dabigatrán:
    • Suelen utilizarse en personas con antecedentes de HIT
• Dependiendo de las terapias iniciales y secundarias, puede ser necesario hacer un «puente» para asegurar la anticoagulación completa durante la transición de la terapia (por ejemplo, continuar con la HBPM hasta que la warfarina sea efectiva según el TP).

Otras medidas preventivas

• Trombólisis:
  • Medicamentos que provocan la trombólisis (en lugar de limitarse a impedir una mayor coagulación y dejar que se produzcan los procesos trombolíticos naturales)
  • Medicamento principal: activador tisular del plasminógeno (tPA)
  • Indicaciones para la trombólisis:
    • TVP proximal grande y/o flegmasia cerulea dolens
    • Tromboembolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 90)
    • Refractario a la anticoagulación
• Trombectomía:
  • Extirpación quirúrgica de un trombo
  • Indicaciones para la trombectomía:
    • Flegmasia cerulea dolens
    • Trombo grande refractario a la fibrinolisis
    • Trombo grande + contraindicaciones a la anticoagulación/trombolíticos
• Filtro de vena cava inferior (VCI)
  • Colocación de un filtro en la VCI para atrapar cualquier émbolo trombótico que pueda desprenderse de la TVP en un esfuerzo por prevenir un TEP
  • Indicaciones de un filtro de VCI
    • Contraindicaciones para la anticoagulación/trombolíticos/trombectomía (e.g., hemorragias importantes)
    • Pacientes que presentan TVP o EP mientras reciben la anticoagulación adecuada
• Tratamiento de la flemasia cerulea dolens
  • Inicio de la anticoagulación adecuada
  • Trombectomía
  • Fasciotomía si hay síndrome compartimental
  • Fibrinolisis si falla la trombectomía
  • Amputación: si fallan tanto la trombectomía como la fibrinólisis, lo que lleva a una isquemia crítica de la extremidad y a la pérdida de la misma

Profilaxis

• Movilización temprana después de la cirugía
• Anticoagulación profiláctica postoperatoria
• Ejercicio
• Pérdida de peso
• Dejar de fumar
• Control de la hipertensión
• Evitar los estrógenos (e.g., píldoras anticonceptivas orales combinadas) en pacientes de alto riesgo
• Medias de compresión

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones pueden presentarse similarmente a la TVP:

• Enfermedad vascular periférica: enfermedad crónica que afecta a las arterias de las extremidades y es la principal causa de claudicación intermitente. El proceso aterosclerótico crónico conduce a la estenosis arterial y, en una fase posterior, a la oclusión completa de las arterias (ya sea por embolia o por trombosis).
• Quiste de Baker: es un aumento de volumen de la sinovia en el espacio poplíteo (espacio detrás de la rodilla). El dolor empeora si el paciente flexiona o extiende completamente la rodilla. Los quistes de Baker suelen estar asociados a la artritis reumatoide u osteoartritis. La rotura de un quiste de Baker puede simular una TVP aguda.
• Linfedema: retención de líquidos localizada e hinchazón de los tejidos causada por un sistema linfático comprometido. El linfedema puede estar causado por una intervención quirúrgica, infecciones parasitarias o condiciones hereditarias. La afección suele ser bilateral, a diferencia de la TVP, que es unilateral. Además, el dímero D puede ser negativo con el linfedema, pero casi siempre es positivo cuando hay una TVP.
• Celulitis: infección de la dermis y la grasa subcutánea. Los pacientes presentan hinchazón localizada, calor, enrojecimiento y dolor en una zona. Puede formarse un absceso. El dímero D puede ser negativo y el ultrasonido no mostrará una TVP.