Trombolíticos

Estructura Química y Farmacodinamia

Estructura química

• Activador tisular del plasminógeno recombinante:
  • Alteplasa
  • Reteplasa
  • Tenecteplasa
• Uroquinasa: una enzima fisiológica producida en las células del parénquima renal
• Estreptoquinasa: una proteína (no enzima) sintetizada por el estreptococo beta-hemolítico

Mecanismo de acción

Fisiología normal:

• La función del sistema fibrinolítico es eliminar los coágulos
• El plasminógeno se activa y escinde a plasmina mediante:
  • Activador tisular del plasminógeno
  • Activador del plasminógeno en orina, también conocido como uroquinasa
• La plasmina escinde los polímeros de fibrina (fibrinólisis):
  • Forma productos de degradación de fibrina (e.g., dímero D)
  • Genera nuevos sitios de unión de plasmina en fibrina parcialmente degradada

Trombolíticos (también conocidos como fibrinolíticos):

• Activador tisular del plasminógeno:
  • Cataliza la escisión de plasminógeno → plasmina
  • Específico de fibrina → activa el plasminógeno unido al coágulo (tenecteplasa es el agente más específico)
• Uroquinasa:
  • Escinde y convierte directamente plasminógeno → plasmina
  • No específico de fibrina → activa el plasminógeno circulante libre y unido al coágulo
• Estreptoquinasa:
  • Se une al plasminógeno → forma un complejo
  • El cambio conformacional del plasminógeno unido permite la escisión de otro plasminógeno → plasmina
  • No específico de fibrina → se une y activa el plasminógeno libre y unido al coágulo

Indicaciones

Administración

• Formulación: bolo y/o infusión intravenosa
• Vida media:
  • Alteplasa: aproximadamente 5 minutos
  • Reteplasa: 13–16 minutos
  • Tenecteplasa: 20–24 minutos (aclaramiento final aproximadamente 90–130 minutos)
  • Uroquinasa: aproximadamente 20 minutos
  • Estreptoquinasa: aproximadamente 18 minutos

Indicaciones

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST:

• Se utilizan cuando la intervención coronaria percutánea no está disponible
• Duración:
  • Idealmente, se administran dentro de los 30 minutos posteriores al cuadro clínico
  • Pueden administrarse hasta 12 horas después del inicio de los síntomas, pero la eficacia disminuye con el tiempo

Accidente cerebrovascular isquémico agudo:

• Para pacientes con déficits neurológicos persistentes
• Administrados dentro de las 4,5 horas de los síntomas (idealmente < 3 horas)
• Descartar hemorragia intracraneal con TC previa a la administración

Embolia pulmonar:

• Indicados para:
  • Embolia pulmonar hemodinámicamente inestable
  • Seleccionar pacientes con embolia pulmonar hemodinámicamente estable y tensión ventricular derecha
• Se pueden administrar como:
  • Terapia sistémica
  • Terapia dirigida por catéter

Trombosis venosa profunda (TVP):

• Pueden estar indicados para:
  • TVP proximal extensa
  • Pacientes con riesgo de isquemia de las extremidades
• Se prefiere la terapia dirigida por catéter.

Indicaciones adicionales:

• Isquemia aguda de las extremidades
• Oclusión del catéter permanente:
  • Catéteres venosos centrales
  • Catéteres de diálisis

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Utilizar los trombolíticos con precaución. Estos medicamentos poseen un riesgo significativo de hemorragia, los cuales pueden poner en peligro la vida o ser fatales.

Efectos secundarios

• Sangrados/hemorragias, incluyendo:
  • Intracraneales
  • Gastrointestinales
  • Retroperitoneales
  • Epistaxis
  • Equimosis
  • Hematoma
• Embolismo por cristales de colesterol
• Reacciones alérgicas:
  • Urticaria
  • Angioedema
  • Anafilaxia
• Arritmias de reperfusión (del tratamiento de infarto de miocardio con elevación del segmento ST)

Contraindicaciones

Las contraindicaciones dependen del medicamento, la dosis y la patología y pueden incluir:

• Hemorragia interna activa o reciente:
  • Hemorragia intracraneal
  • Hemorragia digestiva
• Diátesis hemorrágica
• Patología intracraneal:
  • Lesiones vasculares cerebrales (e.g., malformación arteriovenosa o aneurisma)
  • Neoplasma
  • Accidente cerebrovascular isquémico reciente
  • Reciente traumatismo craneoencefálico o facial importante
• Posible disección aórtica
• Cirugía intracraneal o espinal reciente
• Hipertensión grave no controlada

Interacciones con medicamentos

Puede ocurrir un mayor riesgo de hemorragias en pacientes que toman:

• Agentes antiplaquetarios
• Anticoagulantes
• Salicilatos
• Análogos de la prostaciclina