Trombocitopenia

Descripción General

Definición

La trombocitopenia es una deficiencia de plaquetas, típicamente definida como < 150 000 plaquetas por microlitro de sangre total.

Epidemiología

• Los recuentos de plaquetas son, naturalmente y ligeramente más altos en:
  • Mujeres
  • Personas más jóvenes
  • Personas negras no hispanas (en comparación con las personas blancas)
• Causa más común: trombocitopenia inmuno-mediada
• Segunda causa más común: trombocitopenia inducida por infección
• Las estadísticas epidemiológicas están relacionadas con la etiología subyacente.

Clasificación

La trombocitopenia puede clasificarse como leve, moderada o grave en función del recuento de plaquetas:

• Leve: 100 000–150 000/μL
• Moderada: 50 000–99 000/μL
• Severa: < 50 000/μL

Etiología

La trombocitopenia puede estar causada por la disminución de la producción, el aumento de la destrucción o el secuestro de las plaquetas.

Causas de trombocitopenia

Medicamentos definitivamente asociados a la trombocitopenia aislada

Revisión de la Fisiología Normal

Producción de plaquetas

En condiciones fisiológicas normales, las plaquetas se producen a partir de la fragmentación de los megacariocitos en la médula ósea.

• Al salir de la médula ósea:
  • Dos-tercios de las plaquetas circularán en la sangre durante 8–10 días.
  • Un-tercio restante se secuestra en el bazo.
  • Las plaquetas senescentes son eliminadas por las células fagocíticas del bazo (monocitos, macrófagos).
  • No se almacenan plaquetas en la médula ósea.
• La disminución del número de plaquetas estimula a los megacariocitos a liberar plaquetas.
• Trombopoyetina (TPO):
  • Regula los niveles de plaquetas
  • Estimula las células madre hematopoyéticas multipotentes
  • Producida en el hígado y los riñones
  • Se une a los megacariocitos:
    • Previene la apoptosis
    • Estimula su número, tamaño, ploidía y maduración
  • Se une a las plaquetas: reduce su umbral de activación
• Citoquinas:
  • Estimula la producción de megacariocitos y plaquetas independientemente de la TPO
  • Las plaquetas ↑ durante una infección o inflamación aguda.
  • Se desconoce el mecanismo exacto, pero se cree que incluye la IL-6 y la IL-11.

Función plaquetaria

Las plaquetas son las principales células implicadas en la formación del tapón plaquetario inicial (i.e., la hemostasia primaria).

• La superficie endotelial alterada expone el factor Von Willebrand (FVW) al paso de la sangre.
• Las plaquetas se unen al FVW a través de sus receptores de glicoproteína (Gp) Ib y se activan.
• La activación de las plaquetas las lleva a secretar adenosín difosfato (ADP), que estimula la expresión de los receptores GpIIb/IIIa en las plaquetas.
• Los receptores GpIIb/IIIa se unen al fibrinógeno, que es capaz de unir una plaqueta en cada extremo, provocando la agregación de las plaquetas.
• A medida que se unen más plaquetas entre sí, se genera el tapón plaquetario.
• Al activarse la cascada de la coagulación, la trombina convierte el fibrinógeno más débil en fibrina más fuerte, creando un coágulo mucho más estable.

Fisiopatología

Fisiopatología del déficit de plaquetas

En la trombocitopenia, la deficiencia de plaquetas resulta en:

• Disminución de la capacidad de producir el tapón plaquetario tras una lesión en la pared del vaso
• Necesidad de la cascada de coagulación para formar un coágulo
• Resultados finales:
  • Tiempo de sangrado prolongado (> 7 minutos)
  • Petequias y púrpura
  • Hemorragia espontánea o grave

Trombocitopenia inducida por medicamentos

La trombocitopenia inducida por medicamentos puede deberse a efectos tóxicos directos sobre la médula ósea (e.g., la quimioterapia) o a anticuerpos dependientes del medicamento. Anticuerpos medicamento-dependientes:

• Reaccionan con antígenos específicos de la superficie de las plaquetas
• Provocan trombocitopenia solo cuando el medicamento está presente
• Más común con quinina y sulfonamidas
• La trombocitopenia suele producirse tras una exposición inicial.
• Normalmente, se resuelve entre 7–10 días después de suspender el medicamento

Trombocitopenia inducida por heparina

A diferencia de la mayoría de las trombocitopenias inducidas por medicamentos, la TIH se asocia a un riesgo notablemente mayor de trombosis que de hemorragia.

• Se forman anticuerpos contra el complejo de factor 4 plaquetario + heparina
• Estos anticuerpos activan las plaquetas y las células endoteliales → trombosis
• Más frecuente con la heparina no fraccionada (HNF) que con la heparina de bajo peso molecular (HBPM)
• Comienza entre 5–10 días después de la exposición a la heparina

Trombocitopenia asociada al VIH

• Al principio de una infección por el VIH: los anticuerpos contra el antígeno Gp120 del VIH pueden presentar una reacción cruzada con los antígenos GpIIb/IIIa de las plaquetas (mimetismo molecular) → ↑ destrucción
• Más adelante en la infección por el VIH: ↓ de producción (a menudo asociada a la pancitopenia)

Presentación Clínica

• Síntomas de hemorragia:
  • Petequias: hemorragias puntiformes (< 2 mm)
  • Púrpura: petequias coalescentes
  • Equimosis (hematomas): sangrado en la piel
  • Sangrado clínico:
    • Epistaxis
    • Sangrado gingival
    • Hemorragia digestiva: hematemesis, melena
    • Sangrado menstrual abundante
    • Hemorragia interna (e.g., un accidente cerebrovascular)
• Hemorragia esperada según el recuento de plaquetas:
  • > 50 000/μL: a menudo asintomático
  • 20 000–50 000/μL: hemorragia excesiva con traumatismo
  • < 20 000/μL: ↑ riesgo de hemorragia espontánea (e.g., mucosa, intracraneal, gastrointestinal, genitourinaria).
  • < 5 000/μL: emergencia hematológica
• Otros posibles hallazgos en el examen: útiles para determinar la etiología subyacente
  • Hepatomegalia → enfermedad hepática
  • Esplenomegalia → enfermedad hepática, enfermedad infecciosa
  • Linfadenopatía → infección reciente, VIH, neoplasia, afecciones autoinmunes/inflamatorias.
• Trombocitopenia inducida por heparina:
  • Trombocitopenia a partir de 5–10 días después de comenzar la heparina
  • Necrosis de la piel alrededor del lugar de la inyección (debido a una trombosis local)

Diagnóstico

El diagnóstico de la trombocitopenia en sí se realiza con evaluaciones de laboratorio. A partir de los antecedentes y el examen se pueden obtener pistas sobre la etiología subyacente, y las pruebas de laboratorio adicionales pueden ayudar al diagnóstico.

Pruebas de rutina

Las siguientes pruebas deben solicitarse para todos los pacientes con trombocitopenia:

• Hemograma:
  • Evaluar el recuento de plaquetas: establece el diagnóstico de trombocitopenia
  • Determinar si hay otras citopenias: la presencia sugiere un problema de médula ósea
• Frotis de sangre periférica:
  • Evaluación microscópica del número y aspecto de las células sanguíneas, incluidas las plaquetas
  • Excluye las pseudotrombocitopenias (recuentos de plaquetas falsamente bajos)
  • Esquistocitos: sugieren un proceso microangiopático (e.g., CID, PTT, SUH)
  • Células en forma de lágrima y eritrocitos nucleados: sugieren un proceso infiltrativo en la médula ósea
  • Leucocitos inmaduros o displásicos: sugieren leucemia o mielodisplasia
  • Neutrófilos multilobulados/hipersegmentados: sugieren deficiencia de vitamina B₁₂ o folato
• Prueba del VIH
• Hepatitis C

Pruebas adicionales

Las siguientes pruebas deben solicitarse solo cuando estén clínicamente indicadas para ayudar a identificar la etiología subyacente.

• Estudios de coagulación:
  • Evaluar la función de la cascada de coagulación
  • Pruebas clave: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
• Tiempo de sangrado:
  • Mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia tras una incisión con lanceta
  • Una medida indirecta de la función plaquetaria
• Panel metabólico completo:
  • Evalúa la salud metabólica y la función de los órganos
  • ↑ Pruebas de la función hepática: sugiere enfermedad hepática.
  • ↑ Creatinina y nitrógeno ureico en sangre: sugiere enfermedad renal.
• Aspiración y/o biopsia de médula ósea:
  • Megacariocitos normales o ↑: la trombocitopenia se debe a la destrucción ↑ (e.g., PTI o inducida por medicamentos).
  • ↓ Megacariocitos + ↓ celularidad en general: ↓ producción (e.g., anemia aplásica)
  • ↓ Megacariocitos con celularidad por lo demás normal: se observa con mayor frecuencia en el LES
  • Displasia: trastorno mielodisplásico
• Ensayos de anticuerpos del factor 4 plaquetario (anticuerpo TIH)
• Anticuerpos antinucleares (ANA)
• Niveles de vitamina B₁₂ y folato
• Hemocultivos

Tratamiento

El tratamiento de la trombocitopenia depende principalmente del manejo de la causa subyacente, del control del recuento de plaquetas y de la prevención/control de cualquier complicación hemorrágica.

• Monitorización rutinaria del recuento de plaquetas en pacientes estables
• Considerar la posibilidad de restringir la actividad (generalmente solo para la trombocitopenia grave).
• Tratamiento de la causa subyacente:
  • Suspender los medicamentos que se sabe que inducen la destrucción de las plaquetas por vía inmune.
  • Suspender los medicamentos citotóxicos.
  • Antibióticos para tratar infecciones bacterianas/sepsis
  • Antirretrovirales para controlar el VIH
  • La administración de glucocorticoides y/o inmunoglobulina intravenosa (IGIV) está indicada para la PTI sintomática.
  • Tratamiento de enfermedades neoplásicas, autoinmunes o inflamatorias
• Transfusiones de plaquetas:
  • Indicaciones:
    • Hemorragia potencialmente mortal: hemorragia intracraneal o hemorragia gastrointestinal masiva
    • Prevención profiláctica de hemorragias si las plaquetas son < 10 000/μL (afebril) o < 20 000/μL (febril)
    • Tratamiento profiláctico en la trombocitopenia grave antes de procedimientos invasivos
  • Los recuentos de plaquetas objetivo para las transfusiones profilácticas dependen del procedimiento que se vaya a realizar; algunos ejemplos son:
    • Neurocirugía: 100 000/μL
    • La mayoría de las otras cirugías mayores: 50 000/μL
    • Colocación de línea central: 20 000/μL
• Considerar la esplenectomía por secuestro.

Relevancia Clínica

• Púrpura trombocitopénica inmunitaria: afección que se desarrolla como consecuencia de la destrucción inmunitaria de las plaquetas: Los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) se dirigen a las plaquetas, que son eliminadas por el bazo. La púrpura trombocitopénica inmune puede ser primaria o secundaria y suele ser un diagnóstico de exclusión. La gravedad de la trombocitopenia en pacientes con PTI es variable. El tratamiento incluye transfusiones de plaquetas, esteroides, IGIV y, en ocasiones, esplenectomía.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: afección potencialmente mortal debida a una deficiencia congénita o adquirida de ADAMTS-13, una metaloproteinasa que escinde los multímeros del FVW: estos grandes multímeros agregan entonces un exceso de plaquetas, lo que provoca una trombosis microvascular y un aumento del consumo de plaquetas. La presentación clínica puede consistir en trombocitopenia, anemia hemolítica, hematuria, síntomas gastrointestinales, síntomas neurológicos y afectación renal.
• Coagulación intravascular diseminada: condición caracterizada por la activación sistémica de la cascada de coagulación en todo el cuerpo. Esta activación da lugar tanto a trombos microvasculares generalizados que contribuyen a disfunción de múltiples órganos como al consumo de factores de coagulación y plaquetas, lo que provoca hemorragia. La CID siempre está desencadenada por otra afección (a menudo grave), como sepsis grave, traumatismo, enfermedad maligna o complicaciones obstétricas.
• Síndrome urémico hemolítico: fenómeno clínico más frecuente en los niños: El síndrome urémico hemolítico consiste en la tríada clásica de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda (IRA), y se asocia con mayor frecuencia a un pródromo de enfermedad diarreica causada por bacterias productoras de toxinas tipo Shiga.
• Anemia aplásica: enfermedad rara que pone en peligro la vida y que se caracteriza por pancitopenia e hipocelularidad de la médula ósea: La anemia aplásica se debe a daño en las células madre hematopoyéticas (CMHs). Puede ser adquirida o heredada. La mayoría de los casos son adquiridos y causados por un daño autoinmune a las CMHs. Otras causas son los medicamentos y las sustancias químicas, las dosis elevadas de radiación en todo el cuerpo, las infecciones víricas, las enfermedades inmunitarias, el embarazo, la anemia de Fanconi y el síndrome de Down.