Traumatismo Torácico Cerrado

Descripción General

Definición

El traumatismo torácico cerrado es la lesión y patología consecuente que surge tras aplicación de fuerzas cinéticas significativas al tórax que no provocan la penetración de la cavidad torácica.

Epidemiología

• Incidencia en Estados Unidos: 12:1 000 000 cada día
  • El 33% requiere ingreso hospitalario.
  • Responsable de 20%–25% de todas las muertes (por colisiones de vehículos motorizados)
• Factores de riesgo asociados con un mal pronóstico:
  • Edad avanzada
  • Índice de severidad de las lesiones elevado

Etiología

• Los accidentes automovilísticos son la causa más común (80%).
• Otras causas comunes:
  • Caídas
  • Vehículos que atropellan peatones
  • Actos de violencia
  • Lesiones por explosión

Clasificación

• Fuerza contundente directa: objeto que golpea la pared torácica (e.g., puño o bate en un asalto)
• Aceleración o desaceleración: cambios rápidos en la energía cinética (e.g., un automóvil que se detiene rápidamente)
• Fuerza de cizallamiento: fuerzas que empujan diferentes partes del cuerpo en direcciones opuestas, a menudo una combinación de aceleración y desaceleración (e.g., una colisión frontal de 2 automóviles en movimiento)
• Compresión: lesión por aplastamiento (e.g., objeto pesado que cae sobre una persona)
• Explosiones: transferencia de energía al tejido torácico a partir de una onda de conmoción (e.g., explosión cercana)

Fisiopatología

La pared torácica está compuesta por:

• Hueso: costillas y cartílago intercostal
• Musculatura: grupos musculares intercostales y pectorales
• Neurovasculatura: nervios, arterias y venas intercostales
• Tejidos conectivos: pleura visceral y parietal

La función de la pared torácica es absorber el trauma y proteger las estructuras vulnerables subyacentes del daño:

• Estructuras de la pared torácica:
  • Fracturas de costillas, clavículas o cartílagos
  • Equimosis, laceración o lesión por aplastamiento de la musculatura y la piel
  • Acumulación de sangre o aire en el espacio pleural potencial
• Estructuras subyacentes:
  • Lesión de la aorta y otros vasos sanguíneos importantes
  • Contusiones pulmonares
  • Contusión/laceración cardíaca

Abordaje Inicial del Paciente con Traumatismo

Examen físico

El mecanismo sospechado de la lesión debe hacer sospechar un traumatismo torácico cerrado. Los algoritmos de tratamiento y las guías dirigen la evaluación:

• Evaluación primaria—vía aérea, respiración y circulación (ABC, por sus siglas en inglés):
  • Vía aérea:
    • Busque cuerpos extraños que bloqueen la vía aérea (los dientes flojos son cuerpos extraños comunes en traumatismos de gran fuerza).
    • Evalúe si hay lesiones en la tráquea (una lesión traqueal significa que la intubación será compleja).
    • Escuche si hay sonidos respiratorios inusuales (el estridor sugiere estrechamiento por un cuerpo extraño o edema).
  • Respiración:
    • Evalúe el movimiento de la pared torácica para ver si la respiración es uniforme y espontánea (el movimiento torácico desigual sugiere «tórax inestable»).
    • Escuche los sonidos respiratorios (amortiguados o desiguales pueden sugerir neumotórax o hemotórax).
  • Circulación:
    • Palpe los pulsos en las 4 extremidades (taquicardia sugiere inestabilidad hemodinámica o neumotórax).
    • Evalúe el llenado capilar en las extremidades.
• Evaluación secundaria:
  • Mecanismo de la lesión:
    • Ayuda a determinar la gravedad de la lesión
    • Puede indicar qué estructuras torácicas están lesionadas
  • Inspección minuciosa de la pared torácica: la marca del cinturón de seguridad o del volante sugiere una lesión grave.

Imagenología

Si bien el abordaje inicial para estabilizar a un paciente con traumatismo torácico está estandarizado, la imagenología y pruebas adicionales dependen de la lesión evidenciada durante la evaluación inicial.

La elección de la mejor imagenología depende de la estabilidad hemodinámica del paciente:

• Radiografía de tórax y evaluación con ultrasonido enfocada en trauma (FAST, por sus siglas en inglés) → estudios diagnósticos iniciales
• Solo los pacientes estables pueden someterse a una tomografía computarizada (TC).
• Pacientes inestables → se debe considerar cirugía urgente

Lesión de la Pared Torácica

Fractura de costillas

• Características clínicas:
  • El dolor es localizado y reproducible al respirar profundamente.
  • La localización del dolor apunta a una posible lesión adicional subyacente:
    • 1ra costilla: posible traumatismo de vértices pulmonares, vasos subclavios
    • 2da costilla: posible traumatismo de la aorta ascendente, vena cava superior
    • 10ma costilla: posible lesión diafragmática, hepática, esplénica
    • 11va costilla: posible lesión diafragmática, hepática, esplénica
    • 12va costilla: posible lesión renal
• Hallazgos del examen físico:
  • Sensibilidad puntual a la palpación
  • Posibles equimosis o deformidades visibles
  • Puede haber crepitación audible.
• Imagenología:
  • Radiografía (apropiada para pacientes estables):
    • Radiografía de tórax posteroanterior
    • Poca sensibilidad, pero útil para identificar neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar asociados
  • TC (sugerida para lesiones más graves):
    • Generalmente, no se realiza si solo se sospecha fractura de costilla
    • Mayor sensibilidad
    • Útil para una anatomía más detallada
  • Ultrasonido:
    • Menos utilizado
    • Útil para detallar la extensión del neumotórax, hemotórax o contusión pulmonar asociados
• Tratamiento:
  • Control de dolor:
    • Permite a los pacientes respirar profundamente, disminuye la neumonía asociada
    • Bloqueos nerviosos, opioides o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) según la gravedad del dolor
  • Terapia respiratoria: espirometría de incentivo
  • Fijación quirúrgica:
    • Raramente necesaria en una fractura simple
    • Se realiza cuando hay asociación con deformidad de la pared torácica, tórax inestable o una pseudoartrosis sintomática

Tórax inestable

• Características clínicas:
  • Taquipnea
  • Taquicardia
  • Hipoxia
• Hallazgos del examen físico:
  • Hallazgo similar a las fracturas simples de costilla
  • Fractura de 3 o más costillas adyacentes en 2 sitios cada una.
  • Un segmento de la pared torácica se mueve en sentido opuesto al resto durante la respiración (movimiento paradójico).
• Imagenología:
  • La radiografía puede mostrar múltiples fracturas de costillas.
  • Generalmente, la TC se emplea para obtener mejores detalles anatómicos.
• Tratamiento:
  • Oxígeno suplementario
  • Control del dolor
  • Ventilación con presión positiva en caso de insuficiencia respiratoria

Fractura de clavícula

• Características clínicas:
  • Dolor localizado a la palpación
  • Dolor a la rotación del hombro
  • Sensación de crujido/chasquido con el movimiento
• Hallazgos del examen físico:
  • Deformidad o edema localizado visible
  • Crepitación palpable
  • Dolor localizado a la palpación
• Imagenología: la radiografía es suficiente para definir la ubicación y la gravedad de la lesión.
• Tratamiento:
  • Tratamiento del dolor/colocación de hielo
  • Inmovilización con dispositivos ortopédicos que restringen el movimiento del hombro a < 30° a la abducción, flexión hacia delante o extensión
  • Las indicaciones para la cirugía incluyen:
    • Fractura abierta
    • Desplazamiento óseo
    • Lesión neurovascular
    • Abultamiento de la piel

Fracturas de esternón

• Características clínicas:
  • Dolor localizado en el esternón
  • Se necesita mucha fuerza, por lo que generalmente se asocian con otras lesiones internas
• Hallazgos del examen físico:
  • Dolor y sensibilidad a la palpación del área esternal
  • Crepitación o deformidad ósea
• Imagenología:
  • El ultrasonido se utiliza para el tamizaje.
  • La radiografía de tórax tiene poca sensibilidad.
  • Se debe realizar una TC de tórax y un electrocardiograma (ECG) por posibles lesiones asociadas.
• Tratamiento:
  • Pacientes estables con fracturas de esternón aisladas: el tratamiento ambulatorio es razonable.
  • Fracturas más complejas con patología asociada: requieren consulta quirúrgica para su tratamiento

Lesión Pulmonar

Contusión pulmonar

• Características clínicas:
  • Se desarrolla gradualmente dentro de las primeras 24 horas del trauma
  • Taquipnea, taquicardia, hipoxemia
• Hallazgos del examen físico:
  • Contusión o deformidad de la pared torácica
  • La falta de hallazgos en la pared torácica no descarta una contusión pulmonar.
• Imagenología:
  • La radiografía muestra una opacificación irregular, no lobar y homogénea de los campos pulmonares.
  • Puede quedar oculta o no ser visible en la radiografía
  • La TC puede proporcionar un mejor detalle anatómico.
• Tratamiento:
  • Oxígeno
  • Control del dolor
  • Fisioterapia torácica
  • Ventilación mecánica en casos severos

Neumotórax simple

• Características clínicas:
  • Disnea aguda
  • Dolor torácico, unilateral (generalmente), de inicio súbito, que corresponde al lado del pulmón colapsado
• Hallazgos del examen físico:
  • ↓ Sonidos respiratorios
  • Hiperresonancia a la percusión
  • ↓ Frémito vocal táctil
• Imagenología: radiografía de tórax
  • Modalidad de elección
  • Hiperlucidez
  • Sin desviación de la tráquea o del mediastino
• Tratamiento:
  • Neumotórax pequeño (≤ 2 cm) estable:
    • Autolimitado sin intervención
    • Soporte con oxígeno según sea necesario.
  • Sintomático de emergencia: descompresión con aguja
  • Neumotórax sintomáticos o pequeños que no resuelven espontáneamente: colocación de drenaje pleural

Neumotórax a tensión

• Características clínicas:
  • Disnea aguda
  • Dolor torácico, unilateral (generalmente), de inicio súbito, que corresponde al lado del pulmón colapsado
• Hallazgos del examen físico:
  • ↓ Sonidos respiratorios
  • Hiperresonancia a la percusión
  • Desviación del mediastino lejos del neumotórax a tensión
  • ↓ Frémito vocal táctil
  • Ingurgitación yugular
• Imagenología: radiografía de tórax
  • Modalidad de elección
  • Hiperlucidez
  • Desviación traqueal o desviación del mediastino lejos del pulmón colapsado
• Tratamiento:
  • Descompresión con aguja de emergencia
  • Colocación de un drenaje pleural para evitar la acumulación de aire

Hemotórax

• Características clínicas:
  • Dolor torácico
  • Disnea de inicio agudo
• Hallazgos del examen físico:
  • ↓ Sonidos respiratorios
  • Matidez a la percusión
  • Desviación traqueal, desviación del mediastino
  • ↓ Frémito vocal táctil
  • Signos de shock hemorrágico en hemotórax grandes:
    • Hipotensión
    • Taquicardia
    • Taquipnea
    • ↓ Presión venosa yugular
• Imagenología:
  • Radiografía de tórax:
    • Mejor estudio diagnóstico inicial
    • La imagenología en posición vertical muestran niveles de sangre.
    • La imagenología en decúbito supino muestran turbidez u opacidad (blanqueamiento).
    • También puede mostrar aire libre si hay neumotórax
  • Ultrasonido pulmonar:
    • Parte de la evaluación extendida con ultrasonido enfocada en trauma (e-FAST, por sus siglas en inglés)
    • Puede obtenerse rápidamente
    • Puede mostrar líquido complejo en la cavidad pleural
    • Más sensible que la radiografía de tórax para detectar hemotórax, pero depende del operador
  • TC de tórax (imagenología de elección definitiva):
    • Solo debe obtenerse si el paciente está estable
    • La TC puede mostrar otra patología asociada.
    • La angiografía por TC puede mostrar el origen de la hemorragia.
• Tratamiento:
  • Drenaje pleural
  • Toracotomía (si se drena más de > 1,5 L directamente o alto gasto continuo)

Lesión de la Vía Aérea

Desgarro traqueobronquial

• Características clínicas:
  • Obstrucción de la vía aérea que causa estridor, disnea marcada e insuficiencia respiratoria
  • Hemoptisis
  • Falta de resolución de un neumotórax incluso cuando se coloca un drenaje pleural (debido a la fuga continua de aire)
• Hallazgos del examen físico:
  • Sensibilidad esternal
  • Enfisema subcutáneo
  • Signo de Hamman: crepitación audible a la auscultación cardíaca
• Imagenología:
  • Radiografía de tórax o TC según disponibilidad
  • Neumomediastino (atrapamiento de aire en el centro de la cavidad torácica)
  • Elevación del hueso hioides por encima de la 3ra vértebra cervical
• Tratamiento:
  • Broncoscopia para evaluar la extensión de la lesión
  • Reparación quirúrgica incluso con pacientes estables dado el riesgo de desarrollar estenosis de la vía aérea

Lesión Cardíaca

Taponamiento cardíaco

• Características clínicas:
  • Síntomas de shock cardiogénico
  • Disnea y taquipnea
  • Molestia o presión torácica
• Hallazgos del examen físico:
  • Tríada de Beck:
    • Hipotensión
    • ↑ Presión venosa yugular
    • Sonidos cardíacos amortiguados
  • Pulso paradójico: caída desproporcionadamente grande de la presión arterial sistólica durante la inspiración
  • Roce pericárdico: sonido cardíaco adicional crescendo-decrescendo audible, a menudo descrito como un crujido
• Imagenología:
  • Radiografía de tórax:
    • Silueta cardíaca agrandada y globular (corazón en forma de «botella de agua»)
    • Campos pulmonares limpios
  • Ultrasonido cardíaco: líquido alrededor del corazón
• Tratamiento: la pericardiocentesis guiada por ultrasonido cardíaco es tanto diagnóstica como terapéutica.

Contusión miocárdica

• Características clínicas:
  • Fractura de esternón asociada
  • Síntomas de insuficiencia cardíaca:
    • Disnea
    • Dolor torácico
• Hallazgos del examen físico: puede tener signos de insuficiencia cardíaca
• Imagenología: FAST
• Tratamiento:
  • Mantener la perfusión cerebral con reposición de líquidos o medicamentos según sea necesario.
  • La pericardiocentesis con aguja puede ser útil cuando se asocia con derrame pericárdico.

Paro cardíaco traumático (commotio cordis)

• Características clínicas:
  • Paro cardíaco que ocurre en una serie de pacientes predispuestos cuando se golpea el tórax sobre la región precordial durante una parte específica del ciclo cardíaco
  • Antecedente clínico de colapso tras traumatismo torácico
  • Ausencia de antecedentes de otra enfermedad cardíaca
• Electrocardiograma:
  • Asistolia
  • Fibrilación ventricular
• Tratamiento: reanimación cardiopulmonar (RCP) y desfibrilación siguiendo las recomendaciones de soporte vital básico

Lesión de Vasos Sanguíneos

Rotura aórtica traumática

• Características clínicas:
  • Dolor interescapular
  • Dificultad para respirar
  • Estado mental alterado
  • A menudo se ve en el contexto de una desaceleración rápida
• Hallazgos del examen físico:
  • Signos de traumatismo significativo de gran fuerza en el tórax (e.g., marca del volante)
  • Hematoma subclavicular del lado izquierdo
  • Soplo cardíaco nuevo
• Imagenología:
  • La radiografía de tórax, a menudo obtenida según el protocolo para traumatismos, puede mostrar:
    • Ensanchamiento y desviación del mediastino
    • Contorno del arco aórtico distorsionado
    • Hemotórax, especialmente por encima del vértice del pulmón izquierdo
  • La TC de tórax y el ultrasonido cardíaco transesofágico son modalidades diagnósticas definitivas.
• Tratamiento:
  • Terapia antihipertensiva
  • Reparación quirúrgica de emergencia

Lesión Esofágica o Diafragmática

Rotura diafragmática

• Características clínicas:
  • Dificultad respiratoria
  • Náuseas/vómitos
• Hallazgos del examen físico:
  • Debe sospecharse con base en la ubicación de la lesión → el diafragma llega hasta el 4to espacio intercostal durante la exhalación
  • Sonidos intestinales en el tórax debido a herniación intestinal a través del diafragma
  • Disminución de los sonidos pulmonares
  • Matidez a la percusión
  • Hallazgos más comunes en el lado izquierdo (el lado derecho está protegido por el hígado)
• Imagenología: hallazgos incidentales en radiografías, TC y ultrasonidos realizados para evaluación del traumatismo:
  • Elevación del hemidiafragma
  • Intestino delgado en los pulmones
• Tratamiento: cierre quirúrgico

Rotura esofágica

• Características clínicas—no hay hallazgos específicos, pero se han observado los siguientes:
  • Dolor torácico
  • Dificultad para deglutir
• Hallazgos del examen físico:
  • Crepitación subcutánea
  • Hematoma del cuello
• Imagenología:
  • Radiografía o TC de tórax:
    • Neumomediastino
    • Derrame pleural
  • La esofagografía con contraste hidrosoluble es diagnóstica.
• Tratamiento:
  • Antibióticos y cuidados de soporte
  • Reparación quirúrgica para reducir el riesgo de fuga significativa que puede causar una respuesta inflamatoria sistémica

Relevancia Clínica

• Tórax inestable: una afección que ocurre cuando 3 o más costillas contiguas se fracturan en 2 o más localizaciones diferentes. Se caracteriza por dolor torácico, taquipnea, hipoxemia y movimiento paradójico de la pared torácica. El tratamiento incluye oxígeno suplementario, control del dolor y ventilación con presión positiva si se presenta insuficiencia respiratoria.
• Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. Generalmente, ocurre después de un traumatismo torácico, que conduce a laceración pulmonar o daño a las arterias intercostales. Los síntomas incluyen dificultad para respirar y dolor torácico. Los signos incluyen hipotensión, taquicardia, disminución de la entrada de aire, desviación traqueal y matidez a la percusión. El tratamiento es la colocación de un drenaje pleural. Puede estar indicada una toracotomía.
• Contusión pulmonar: lesión traumática del parénquima pulmonar. Los pacientes presentan taquipnea, taquicardia e hipoxemia. La imagenología muestra infiltrados alveolares parcheados no restringidos por los bordes anatómicos (opacificación no lobar). El tratamiento implica la administración de oxígeno, control del dolor, fisioterapia torácica y ventilación mecánica en casos graves.
• Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural. Los tipos de neumotórax incluyen neumotórax simple y a tensión. Los neumotórax pueden ser espontáneos, iatrogénicos o traumáticos. Al examen físico hay disminución de los sonidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión, desviación traqueal, desplazamiento del mediastino (alejándose del neumotórax a tensión), disminución del frémito vocal táctil e ingurgitación yugular. El tratamiento incluye descompresión con aguja y toracotomía.
• Taponamiento cardíaco: acumulación de líquido en el espacio pericárdico, lo que resulta en una reducción del llenado ventricular y el consiguiente compromiso hemodinámico. El taponamiento cardíaco es una forma grave de derrame pericárdico. En un entorno traumático, el fluido es sangre. Los hallazgos del examen físico incluyen la tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos amortiguados). El tratamiento es la pericardiocentesis.
• Disección aórtica: ocurre cuando se desarrolla una fisura en la capa interna (túnica íntima) de la pared aórtica, lo que hace que la sangre ingrese a la capa media. Marcado por un dolor intenso, característicamente conocido como «dolor desgarrante». La disección aórtica es una emergencia médica grave que necesita un diagnóstico y tratamiento urgentes. Los factores de riesgo incluyen hipertensión, enfermedades genéticas y traumatismos. El tratamiento comienza con el control de la presión arterial y, a menudo, requiere cirugía cardiovascular para colocar un stent en la aorta.