Trastorno Disfórico Premenstrual

Descripción General

Definición

El trastorno disfórico premenstrual (PMDD por sus siglas en inglés) es una forma grave del síndrome premenstrual (PMS por sus siglas en inglés) que se caracteriza por una combinación de síntomas conductuales, afectivos y somáticos que reaparecen con la menstruación. A diferencia del PMS, el PMDD se caracteriza por síntomas de ira, irritabilidad y tensión interna.

Epidemiología

• Entre el 5 y el 8% de las mujeres sufren síntomas del síndrome premenstrual.
• También se estima que aproximadamente del 3% – 8% de las mujeres con síndrome premenstrual cumplen los criterios para el síndrome disfórico premenstrual.
• Muchas mujeres (aproximadamente el 80%) informan ≥ 1 síntoma físico o psiquiátrico durante la menstruación que no causa un deterioro significativo.

Factores de riesgo

• Antecedentes de eventos traumáticos.
• Trastornos de ansiedad comórbidos
• Bajo nivel educativo
• Tabaquismo
• Obesidad

Fisiopatología

Fisiología normal

El ciclo menstrual se divide en 2 fases reguladas hormonalmente: ovárica y endometrial.

• Ciclo menstrual adulto promedio: 28–35 días
• Los intervalos de los ciclos suelen permanecer constantes hasta la perimenopausia, cuando las fases foliculares se vuelven más cortas y frecuentes.
• Fase ovárica:
  • Fase folicular:
    • Se extiende desde el inicio de la menstruación (día 1) hasta el día anterior al aumento de la luteinización (LH) que conduce a la ovulación.
    • Duración: 14–21 días
  • Fase lútea
    • Se extiende desde el día del pico de LH hasta el inicio de la siguiente menstruación
    • Duración: 15 días
• Fase endometrial:
  • Descamación: desprendimiento del revestimiento endometrial (menstruación)
  • Fase proliferativa: proliferación endometrial con glándulas tubulares rectas
  • Fase secretora: preparación de las arterias espirales y las glándulas endometriales para la posible implantación de ovocitos

Fisiopatología

• Se desconoce el mecanismo fisiopatológico exacto del PMDD.
• Variables que pueden desempeñar un papel importante en la fisiopatología del PMDD:
  • Genética
  • Diferencias en la función y estructura del cerebro.
  • Antecedentes traumáticos previos
  • Fluctuaciones de los niveles de:
    • Progesterona
    • Estrógeno
    • Factor neurotrófico derivado del cerebro
    • Serotonina

Presentación Clínica

Los síntomas del PMS pueden ser tanto físicos como conductuales.

• Momento de presentación de los síntomas:
  • Los síntomas empeoran aproximadamente 5 días antes del inicio de la menstruación.
  • Los síntomas mejoran unos días después del inicio de la menstruación.
  • Los síntomas se resuelven después de la menstruación.
  • Los siguientes síntomas deben estar presentes durante ≥ 2 ciclos menstruales consecutivos.

Diagnóstico

• Criterios de diagnóstico clínico
  • Deben estar presentes ≥ 5 de los síntomas enumerados en las tablas anteriores.
  • Los síntomas comienzan en los días inmediatamente anteriores al inicio de la menstruación, mejoran unos días después del inicio de la menstruación y luego se resuelven dentro de una semana después de la menstruación.
  • Debe estar presente ≥ 1 de los siguientes 4 síntomas afectivos (según la 1ra tabla):
    • Labilidad afectiva
    • Aumento de la irritabilidad
    • Depresión
    • Ansiedad o tensión
  • Debe estar presente ≥ 1 de los siguientes 4 síntomas cognitivos (según la 2da tabla):
    • Anhedonia
    • Dificultad para concentrarse
    • Fatiga
    • Cambios en el apetito
    • Trastornos del sueño
    • Sensación de estar abrumado
    • Síntomas somáticos
• Una historia médica detallada y un examen físico para cumplir con los criterios de diagnóstico son suficientes.
• Los estudios de imagenología y de laboratorio pueden indicarse para descartar diagnósticos alternativos, pero no son necesarios.
• El diario de síntomas compilado por la paciente y los cuestionarios prospectivos también tienen valor diagnóstico.

Tratamiento

• Farmacológico:
  • Los antidepresivos serotoninérgicos son la terapia farmacológica de elección.
    • Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI por sus siglas en inglés): citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina
    • Inhibidor de la recaptura de serotonina-norepinefrina (SNRI por sus siglas en inglés): venlafaxina, duloxetina
  • Intervenciones hormonales:
    • Anticonceptivos orales
    • Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
  • Suplementos dietéticos y vitaminas
• Cambios en el estilo de vida:
  • Actividad física: ejercicio
  • Cambios en la dieta: dieta saludable
  • Evitar los desencadenantes: fumar, alcohol, estrés
• Terapia cognitiva conductual:
  • Los ejercicios basados en la atención plena, así como la terapia cognitiva conductual basada en la aceptación, están relacionados con la reducción de los síntomas.
  • Se cree que es útil para tratar los cambios disruptivos relacionados con el estado de ánimo.

Diagnóstico Diferencial

• Trastornos de ansiedad: Grupo de condiciones psiquiátricas que presentan varios síntomas, incluyendo cambios de humor, irritabilidad, fatiga y falta de concentración. El síntoma de ansiedad puede ser provocado por cualquier evento desencadenante. Los síntomas de ansiedad pueden presentarse como trastorno de ansiedad generalizada, como trastornos de pánico o como parte de una depresión mayor o síndrome premenstrual en mujeres. El diagnóstico se realiza clínicamente y el tratamiento de primera línea es una combinación de farmacoterapia (SSRI) y terapia cognitiva conductual.
• Trastornos de la tiroides: Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden tener cambios de humor con una constelación de varios síntomas somáticos. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de función tiroidea y, en casos seleccionados, es posible que se requiera un ultrasonido. El tratamiento consiste en suplementos de hormona tiroidea en el hipotiroidismo y supresión de la actividad tiroidea en el hipertiroidismo.
• Síndrome del intestino irritable: Trastorno funcional caracterizado por síntomas gastrointestinales con alteración de los hábitos intestinales y dolor abdominal asociado. Este síndrome es muy común en mujeres, en quienes los síntomas pueden presentarse antes del ciclo menstrual. Los cambios de humor pueden coexistir con estos síntomas. El síndrome del intestino irritable es un diagnóstico de exclusión y el tratamiento se basa en la modificación de la dieta y el control de los síntomas.