Trastorno de Pánico

Descripción General

Definición

El trastorno de pánico se caracteriza por episodios crónicos recurrentes de ataques de pánico (no desencadenados) que se asocian a una preocupación significativa por futuros ataques, a un comportamiento desadaptativo y a un deterioro de las funciones durante ≥ 1 mes.

Un ataque de pánico no es un trastorno mental. Más bien, este trastorno es un periodo repentino, espontáneo y limitado en el tiempo (de minutos a una hora) de ansiedad elevada o miedo intenso, a menudo con síntomas físicos.

Epidemiología

• La prevalencia de por vida del trastorno de pánico en Estados Unidos es del 4,7%.
• Las mujeres tienen el doble de probabilidades de verse afectadas que los hombres.
• La aparición habitual se produce entre la adolescencia y los 30 años.
• Cerca del 40% de las personas con trastorno de pánico tienen un antecedente de depresión mayor a lo largo de su vida.

Fisiopatología

Los factores genéticos y ambientales influyen.

• Genética:
  • ↑ Tasa de trastorno de pánico en quienes tienen familiares de 1er grado con la afección
  • Mayor concordancia en gemelos monocigóticos
• Cambios estructurales del cerebro:
  • Involucra múltiples circuitos neuronales, incluyendo las siguientes regiones:
    • Prefrontal
    • Temporal
    • Cíngulo anterior
    • Ínsula
    • Amígdala
    • Hipocampo
    • Hipotálamo
  • Se observan alteraciones en estas regiones en la respuesta de pánico
  • También implica la alteración de los receptores ácido gamma aminobutírico-benzodiazepina y de los receptores de serotonina (↑ generalización del miedo)
• Temperamento ansioso y neuroticismo: mayor reactividad al estrés y escasa defensa ante los estímulos que provocan ansiedad
• Los antecedentes de abuso físico o sexual, el tabaquismo y el asma también conllevan un mayor riesgo de sufrir un trastorno de pánico.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Características/criterios clínicos

• El ataque de pánico es de inicio abrupto y frecuentemente espontáneo, pero puede surgir de una emoción, un traumatismo o un esfuerzo físico.
• Síntomas físicos y mentales:
  • Palpitaciones, corazón palpitante o aumento de la frecuencia cardíaca
  • Sudoración
  • Escalofríos o sensación de calor
  • Temblores o sacudidas
  • Parestesias
  • Dificultad para respirar
  • Sensación de ahogo
  • Dolor torácico o molestias en el tórax
  • Náuseas o malestar abdominal
  • Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo
  • Desrealización (sentimientos de irrealidad) o despersonalización (estar alejado del propio yo)
  • Miedo a perder el control o a volverse loco.
  • Miedo a morir
• Algunas personas desarrollan agorafobia (miedo y evasión de situaciones o lugares de los que es difícil salir o escapar, especialmente si se producen síntomas de pánico).
• Ataques de pánico seguidos de uno o ambos de los siguientes por ≥ 1 mes:
  • Preocupación continua por futuros ataques de pánico o sus consecuencias (e.g., ataque al corazón o volverse loco)
  • Cambio conductual desadaptativo significativo o ajuste inapropiado secundario a los ataques (e.g., conductas de evasión)

Evaluación

• Antecedente médico, social, familiar y psiquiátrico con examen físico completo
• Pruebas de laboratorio y estudios adicionales (e.g., ECG, monitorización Holter, prueba de función pulmonar) basados en la edad, el riesgo y los antecedentes médicos del paciente
• Descartar otros trastornos psiquiátricos.
• Descartar consumo de sustancias o efectos de medicamento(s).
• Escala de gravedad del trastorno de pánico:
  • El instrumento utiliza una calificación de severidad para los diferentes comportamientos (escala: 0–4).
  • Información obtenida:
    • Frecuencia del ataque
    • Intensidad del ataque
    • Ansiedad anticipatoria
    • Evasión fóbica
    • Evasión de las sensaciones corporales internas
    • Deterioro de las relaciones, deterioro del trabajo

Tratamiento

Con un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes muestran una mejora de los síntomas del trastorno de pánico.

La elección del tratamiento puede ser la terapia cognitivo conductual y/o el medicamento, dependiendo de la preferencia del paciente, la disponibilidad y la respuesta.

Terapia cognitivo-conductual

• El objetivo es que el paciente comprenda que los ataques de pánico duran poco tiempo y que no ponen en peligro su vida.
• A los pacientes se les enseñan habilidades de afrontamiento cognitivas y somáticas para reconocer el pánico y sustituir los pensamientos catastróficos.
• Se anima a los pacientes a aplicar estas habilidades durante la exposición para que aprendan a tratar los síntomas.
• Se utiliza con medicamentos para terapia de mantenimiento si la monoterapia sola no es efectiva

Farmacoterapia

• Ataque agudo:
  • Benzodiacepinas, como el alprazolam
  • Recomendadadas para un curso corto junto con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la paroxetina
  • Deben utilizarse con precaución debido a los efectos secundarios y al potencial de uso indebido
• Terapia de mantenimiento:
  • Los antidepresivos (ISRS o inhibidores de la recaptación de serotonina norepinefrina) son de 1ra línea.
  • Los ISRS incluyen la paroxetina, el citalopram y la sertralina.
  • Los inhibidores de la recaptación de serotonina norepinefrina incluyen la venlafaxina y la duloxetina.
  • Necesitan semanas o meses para mostrar sus efectos
  • Si falla el mantenimiento con ISRS, se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa.

Otros Trastornos de Ansiedad

Diagnóstico Diferencial

• Feocromocitoma: tumor secretor de catecolaminas derivado de las células cromafines. La mayoría de los feocromocitomas se originan en la médula suprarrenal, pero también pueden surgir de los ganglios simpáticos (también denominados paragangliomas). Los síntomas están asociados a la producción excesiva de catecolaminas y suelen incluir hipertensión, taquicardia, cefalea, palidez, temblores y sudoración. Las características clínicas del feocromocitoma son muy similares a las del trastorno de pánico, pero no hay hipertensión severa en el trastorno de pánico.
• TEPT: se observa después de experimentar un evento que pone en peligro la vida. Los síntomas duran > 1 mes y consisten en reexperimentación del suceso en forma de escenas retrospectivas o pesadillas, evasión de recordatorios, irritabilidad, hiperactivación y falta de memoria y concentración. Los ataques de pánico son un rasgo distintivo del TEPT, pero el diagnóstico de TEPT debe cumplir también otros criterios, como los antecedentes de sucesos que ponen en peligro la vida o la presencia de síntomas de intrusión o cambios del estado de ánimo negativos, que no suelen darse en quienes padecen el trastorno de pánico.
• Trastorno de ansiedad generalizada: afección mental común definida por una preocupación excesiva e incontrolable que causa angustia y que ocurre frecuentemente durante ≥ 6 meses. La presentación clínica incluye fatiga, baja concentración, inquietud, irritabilidad y trastornos del sueño. Si los pacientes tienen síntomas de ansiedad sin referir que experimentan ataques de pánico (según la definición anterior), no cumplen los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico.
• Abstinencia (de alcohol o benzodiacepinas): los pacientes con trastorno por consumo de alcohol o trastorno por consumo de ansiolíticos corren un mayor riesgo de sufrir abstinencia si interrumpen el consumo de la sustancia de forma brusca. Los síntomas incluyen empeoramiento de la ansiedad inicial, insomnio, psicosis y convulsiones. El síndrome de abstinencia del alcohol y los ansiolíticos se distingue del trastorno de pánico por los antecedentes, el examen físico y el análisis toxicológico de orina.